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病例資料
患者女性，17歲。既往體健，免疫功能正常。主因急性咯血 (50-75 mL)就診。患者自述此次患病過程中無發熱和寒戰、無呼吸急促、無胸悶、無非意願性體重下降和盜汗。無已知或疑似結核病患者接觸史。
患者體型瘦弱，查體配合，神志清楚。一般體格檢查發現皮膚輕度蒼白，無紫紺，無杵狀指或周圍淋巴結腫大。呼吸頻率為18次/min，呼吸系統檢查發現患者左側中、下肺葉觸覺語音震顫減弱，聽診左胸中下部支氣管呼吸音並伴有明顯爆裂音。其餘體格檢查正常。
實驗室檢查顯示，白細胞（WBC）計數正常，淋巴細胞百分比輕度降低為23.9%。血紅蛋白為10 mg/dL，呈正細胞正色素性。肝腎功能、血沉（ESR）以及血清腺苷脫氫酶（ADA）均正常。斑點試驗和晨痰液抗酸桿菌(AFB) 檢測以及GeneXpert檢查均為陰性，革蘭氏染色可見少量革蘭氏陽性球菌。
胸部X線檢測顯示左側中部存在不均勻囊性以及結節性浸潤（圖1）。胸部CT檢查顯示右肺結節性浸潤伴磨玻璃樣陰影（圖2），左肺斑片狀結節性浸潤伴牽拉性支氣管擴張（圖3）。
（圖1 胸部X線檢查）
（圖2 胸部CT檢查）
（圖2 胸部CT檢查）
支氣管鏡檢查顯示，左下葉支氣管內腫塊有明顯出血（圖4），活檢未發現惡性腫瘤或肉芽腫跡象，Ziehl-Neelsen抗酸染色為陰性。支氣管肺泡灌洗液AFB陽性，GeneXpert核酸擴增檢測結核桿菌呈低陽性，未見利福平耐藥。經培養證實結核分枝桿菌複合體存在。
（圖4 支氣管內鏡檢查）
在等待檢測結果過程中患者以肺炎接受了經驗性抗生素治療，但治療效果不明顯。之後，依據國家標準治療指南開始進行異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺的標準抗結核治療，1個月後患者病情穩步好轉並出院。在之後的隨訪中患者病情明顯改善，無進一步咯血發作。在疾病治療過程中患者自述無呼吸窘迫和支氣管狹窄的症狀。
分析討論
支氣管內膜結核（EBTB）又稱為支氣管結核，是指患者氣管、支氣管粘膜以及粘膜層下的結核病。有報告顯示EBTB的發病率佔所有分支結核桿菌感染的5.8%-30%。多數患者年齡在35歲以下，且兒童患EBTB的風險更高，女性患病比例高於男性。在老年結核病患者中，約有15%的病例患有EBTB。
EBTB起病速度比較慢，臨床症狀多樣化且臨床體徵也比較複雜，因此EBTB的診斷仍具挑戰。EBTB最常見的症狀為犬吠樣咳嗽，但不具特異性。此外還有胸痛、咳血痰、全身乏力、呼吸困難和發熱等。結核病患者症狀持續時間較長是合併EBTB的主要預測因素。
EBTB的影像學檢查方法包括胸部X線，CT和MRI以及支氣管鏡檢查。胸部X線可以間接對病變部位以及程度進行觀察和判斷；CT和MRI檢查能更好地判斷氣道狹窄的程度，為確診提供可靠依據；支氣管鏡檢查結合肺泡灌洗和活檢可為診斷提供幫助，也可直接觀察氣道病變、狹窄程度。
EBTB的常見併發症是支氣管狹窄和狹窄形成，本例患者未出現。支氣管鏡檢查將支氣管結核進行了分型，國內根據支氣管結核的病理學組織特徵以及轉歸將其分為五型：其中五型包括炎症浸潤型（Ⅰ型）、潰瘍壞死型（Ⅱ型）、肉芽增殖型（Ⅲ型）、疤痕狹窄型（Ⅳ型）、管壁軟化型（Ⅴ型）。前三種屬於活動性支氣管結核，後兩種屬於非活動性支氣管結核。
EBTB的藥物治療方法與肺結核相同，包括4種主要藥物的固定劑量方案：初始2個月使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，隨後繼續應用異煙肼和利福平治療4個月。對於耐藥的患者，可基於藥敏試驗選擇藥物。介入性支氣管鏡檢查是一種新興的治療方法，對於難治性病例可以考慮手術治療。
參考資料：
1.Kassam N M, Aziz O M, Somji S, et al. (May 08, 2020) Endobronchial Tuberculosis: A Rare Presentation. Cureus 12(5): e8033. doi:10.7759/cureus.8033.
2.艾福利.支氣管結核的診斷及治療.臨床醫藥文獻雜誌.2017.4(93):18314.
