一名胸痛患者，如果造影发现冠脉显著狭窄，介入治疗应该没有异议了；如果造影没发现狭窄，是否就万事大吉了呢？
作者：林高峰单位：北京医院心血管内科
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1845年，Latham提出冠状动脉痉挛（Coronary artery spasm， CAS）可导致心绞痛。1959年Prinzmetal等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的心绞痛患者，常于静息状态下发作，伴有心电图ST段抬高，命名为变异型心绞痛。变异型心绞痛患者行冠脉造影检查时常常无明显狭窄，有些患者做激发试验时可诱发出局限性或节段性冠脉痉挛，痉挛解除后血流又恢复正常（见图1）。随着医学的发展，病例数量增加，人们开始发现，变异型心绞痛并不是“疼一下就过去”这么简单，其发病的危险因素、临床症状和心电图表现在不同个体间存在着很大“变异”，有些患者甚至演化为恶性心律失常，甚至猝死。
图1 变异型心绞痛的造影表现
a：冠脉痉挛时右冠完全闭塞；b：痉挛解除后造影未见冠脉狭窄
危险因素的“变异”
目前已经阐明的可能诱发变异型心绞痛的危险因素包括年龄、吸烟、C反应蛋白升高、血小板活性增强、镁离子缺乏、高脂血症、寒冷刺激、情绪应激、运动、过度通气、Valsalva动作、中枢神经系统刺激物质（如可卡因）、拟交感神经药物（肾上腺素、去甲肾上腺素）、拟副交感神经药物（毛果芸香碱、乙酰甲胆碱）、非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）和麦角生物碱等。其中，吸烟是公认的引起血管痉挛的最主要危险因素。临床上大部分变异型心绞痛患者都有长期吸烟史，戒烟也是冠心病患者教育的必须环节。
图2 可能导致冠状动脉痉挛的危险因素
临床症状的“变异”
近几年研究发现，变异型心绞痛只是冠脉痉挛所表现的临床症状之一，因冠脉痉挛而引起的一系列疾病被统称为冠状动脉痉挛综合征（Coronary artery spasm syndrome， CASS），主要包括如下几个临床类型：
1. 典型冠状动脉痉挛性心绞痛（即变异型心绞痛）
心绞痛发作具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时段发作，但也可发生于其他时间。常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛，伴有呼吸困难及濒死感，持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解。患者运动耐量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发。发作时心电图呈一过性ST段抬高，T波高耸或T波假性正常化。
2. 非典型冠状动脉痉挛性心绞痛
临床表现为在静息状态，尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷，伴有心电图ST段下移和（或）T波倒置，多数持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。
3. 冠状动脉痉挛诱发急性心肌梗死
完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致急性心肌梗死，多数在夜间或静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累、大量主动或被动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史，临床表现类似急性ST段抬高型心肌梗死。
4. 冠状动脉痉挛诱发心律失常
严重而持久的冠状动脉痉挛可诱发各种心律失常，左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。若猝死前有大量吸烟、吸毒或酗酒病史，更应高度怀疑为冠状动脉痉挛诱发严重心律失常所致。
5. 冠状动脉痉挛诱发心力衰竭
反复发作的弥漫性冠状动脉痉挛可导致缺血性心肌病，临床表现为进展性的胸闷及呼吸困难，超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低。
6. 冠状动脉痉挛诱发无症状性心肌缺血
冠状动脉痉挛所引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表现为ST段抬高或压低而无明显症状。
心电图的“变异”
1. ST段抬高
变异型心绞痛患者最常见的心电图表现为一过性ST段抬高和（或）T波高耸（包括T波假性正常化），伴对应导联ST段压低，发作后完全恢复正常。
图3 A：1例变异型心绞痛患者心电图表现为I、aVL、aVR、V5和V6导联ST段抬高，II、III、aVF及V1-V4导联ST段压低；B：数分钟后心电图ST段改变完全缓解
2. ST段压低和T波倒置
非典型冠脉痉挛性心绞痛患者常表现为ST段压低，部分患者甚至无ST段改变而仅有T波倒置。在行动态心电图检查的过程中常能发现运动诱发的一过性ST段压低或T波倒置，而冠脉造影结果正常，应考虑冠脉痉挛的可能。
3. U波倒置
心电图正常U波的振幅比较低，常不被关注和重视。近年来研究发现，U波倒置是心肌缺血的一个敏感指标，急性心肌缺血时甚至可能仅出现U波改变而不伴ST-T的异常。所谓缺血性U波指的是急性心肌缺血或心肌梗死时诱发的U波倒置和U波振幅增高，可以伴有ST-T改变，但也可单独出现，并随心肌缺血的改善而消失。
图4 运动诱发缺血性U波，A图表现为U波倒置，B图表现为U波振幅增高
4. 心律失常
伴随心肌缺血和心肌梗死可出现一系列心律失常表现，包括心动过缓、房室传导阻滞等缓慢性心律失常和室性快速性心律失常，严重者可能诱发室速、室颤及猝死。
图5 1例由变异型心绞痛诱发的室性心律失常和心脏骤停的演变过程
A：窦性心律；B：多形性室速；C：室颤；D：室颤转变为室速；E：心脏骤停；F：血管痉挛解除后恢复正常窦性心律
基于临床表现和心电图等方面的“变异”，指南给出了冠脉痉挛性心绞痛的诊断标准（见表1）。
表1 冠脉痉挛性心绞痛诊断标准
注：如患者符合条件（1）+（2）或（1）+（3）,则诊断为“明确的冠脉痉挛性心绞痛”；如患者仅符合条件（1）而无（2）或（3）,则诊断为“可疑的冠脉痉挛性心绞痛”。
总结
如上所述，并非造影检查未发现狭窄就代表没事了。毫无症状、一过性胸痛、恶性心律失常、猝死……这些表现都可以出现在变异型绞痛患者身上。从预防危险因素入手，从“变异”的临床表现和心电图识别变异型心绞痛患者，方能正确诊断、及时治疗。
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