作者 | 四川省眉山市肿瘤医院 病案统计科 刘向阳
导读
对住院病案首页中“入院病情”4个选项的定义及选择提出辨析，选项1和4定义准确，但选项2和3却容易引起误解导致选择具有主观性，违背了客观统一原则，建议对选项2和3的定义及含义作出修改或明确。
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中对于“入院病情”的选择，有4个选项，分别是：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。且用“入院病情”结合“离院方式”判断疾病的预后，取代由临床医师以“出院情况”判断预后的方法。目的是提高统计数据的客观性[1]。
对于选项1，比较好理解，入院时此疾病客观存在且已经明确诊断。对于选项4，明确是住院以后才新发生的疾病，填写有不完善之处，但对于定义没有争议[2] [3]。病案审核人员和临床医师也非常好沟通。然而，在临床实践中，对于选项2、3却有一些争议，详述如下：
对于选项2，部分临床医师简单地理解为：将入院拟诊诊断和最后确定诊断作比较，如果入院时考虑了（列举了）此诊断，选择2；如果没有考虑此诊断，则选择3。笔者认为有不妥之处，病案首页的填写说明中，对此的表述是“将出院诊断与入院病情进行比较”而非是和“入院诊断”作比较。
“入院病情”是一种客观存在，是以入院记录中描述的疾病的临床表现（症状、体征或辅助检查结果）来确定的，而不以某一位临床医师对拟诊诊断的主观判断为转移。如果换一位临床医生，入院时的拟诊诊断中包含了最后确定诊断的项目，选项岂不就变成2了，违背了客观统一的原则。
所以，笔者认为：
只要在入院记录中描述了相关疾病的临床表现，无论拟诊诊断是否包含最后的确定诊断，这种情况都应该选择2。当然，如果抛开医生的拟诊诊断，单纯的端口前移到临床表现，也会存在与诊断学相悖或不严谨的情况。建议对于这种情况作出明确定义，统一选择标准，便于更精确地统计漏诊率和3日确诊率，反映诊断质量。 对于选项3，也存在争议。常见的情况是，患者有某种疾病客观存在，但患者不自知，入院记录也没有相关临床表现描述，入院后通过辅助检查明确诊断，比如“高脂血症、肾囊肿、无症状胆囊结石”等。此种情况，普遍的选择是3，但笔者认为也有不妥之处。
病案首页填写说明中，对于选项3的定义是“对应本出院诊断在入院时情况不明”。乍看似乎是对的，但直接的例子是：假设患者患有“乙型肝炎”但患者不自知，入院记录也没有相关描述，入院后通过相关检查而确诊；按照上述思路，选择应该是3，但直接和病案首页填写说明中的举例“乙型病毒性肝炎的窗口期”相矛盾。
笔者查阅了相关文献，并未找到对此情况的详细释义[4] [5]。对此，笔者建议：扩大选项3的定义范围，不局限于“窗口期”；更好的办法是另设选项，将这种情况作为一种负性指标统计。
综上，为了更好的体现病案首页“入院病情”选择的客观性，建议对选项2和3的定义及含义作出修改或明确，减少主观判断和错误判断以利于统计口径的客观统一，更客观反映漏诊率和3日确诊率。
参考文献：
[1]陈金彪. 新版病案首页中入院病情的统计问题探讨[A]. 中国医院协会病案管理专业委员会.中国医院协会病案管理专业委员会第二十四届学术会议论文集汇编[C].中国医院协会病案管理专业委员会:,2015:4.
[2]陈金彪,周维强,张静,赵利,杨洋,金敏. 住院病案首页入院病情填写质量分析[J]. 中国病案,2015,09:24-26.
[3]黄碧波,赵小佳,李建军. 4397份新版病案首页入院病情归类分析[J]. 中国病案,2013,02:21-23.
[4]王秀茹,王红生,彭晔. 住院病案首页中入院病情填写质量分析[J]. 中国病案,2016,07:17-18+44.
[5]钟绮玉,张玉娥. 病案首页入院病情填写质量分析[J]. 黑龙江医药,2019,03:556-558.
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