潘澄濂 肖相如頻道
導讀： 今天學習潘澄濂先生為我們整理歸納的“附子在《傷寒雜病論》諸方配伍中的作用”。相信您一定會對附子的作用與配伍有更加深刻的認識。
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《傷寒雜病論》以附子或烏頭所組成的方劑，有四逆湯、烏頭赤石脂丸等30餘方，因其配伍不同，而作用隨之各殊。茲擇其常用者，分別探討於下。
01 回陽救逆類作用方劑
有四逆湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、乾薑附子湯等，其主要作用，為回陽強心，以附子和乾薑，為其組成之基礎方。
筆者認為服四逆湯類方劑後，胃中迅即感到灼熱感，是由於乾薑刺激胃腸粘膜的關係所引起，雖非一定是附子的中毒，但須加以注意。
《傷寒論》散載在“少陰篇”，以及其他諸篇，論述四逆湯之適應症的條文，約有13條（包括“霍亂篇”2條）。
歸納起來，以脈微細，惡寒，肢冷，身疼重，下利，完谷不化，腳攣急，或四肢拘急等的陽氣衰弱，陰霾瀰漫之裡寒證，為其適應症。
四逆加人參湯，適應於瀉洩厥脫而兼有氣虛證。
筆者經驗，凡陽亡之證，多兼有元氣耗散之象，故用四逆加人參湯的機會，較用單純四逆湯為多；且認為對氣陰兩虛之證，更為合拍，療效也有所提高。
通脈四逆湯，系四逆湯倍乾薑，
藉以增強其對胃腸粘膜感受器之刺激，反射性地興奮中樞神經，達其強心，改善循環之目的，故名通脈，有其一定意義。白通湯，系四逆湯加蔥白去甘草，蔥白有發散和通陽之功。
附子與蔥白同用，閻德潤認為是一種較為理想的強心利尿劑，《傷寒論》用以治“少陰病，下利脈微”，是在強心的同時，利其小便以止瀉。
通脈四逆加豬膽汁湯，白通加豬膽汁兩方，均為治療少陰病，下利，脈微欲絕，或厥逆無脈之症，以扶陽抑陰，與四逆湯純以扶陽有所區別。
但筆者對此2方的應用，缺乏經驗。且豬膽汁味苦寒，有利膽潤腸之功，若既有下利不止，反投潤腸滑利之品，於義於理不符。
筆者管見，若因久利不止，胃腸粘膜損傷，以致陽損及陰，不若仿大半夏湯意，加入蜂蜜，似較妥貼。
關於四逆湯、通脈四逆湯、白通湯3方之應用，《醫宗金鑑》說：“中寒陽微，不能外達，主以四逆；陰盛於下，格陽於上，主以白通；陰盛於內，格陽於外，主以通脈”，語頗中肯，值得參考。
02暖中健胃類作用的方劑
有附子粳米湯、附子湯、黃土湯等。此外，如桂枝附子湯、桂枝附子去桂加術湯等，在“桂枝”篇中論述，不再重複。
附子粳米湯，系由附子與半夏、草、棗、粳米諸健胃藥組合而成。其主要功能，為暖中健胃。
胃腸虛弱，腹中雷鳴切痛，大便洩瀉，或胸腹逆滿，嘔吐，苔白膩，脈微弱等為其適應症。後世之冷香飲子（《溫熱經緯》）即仿附子粳米湯意化裁。
附子湯，系附子與參、術、苓之益氣健胃，並佐入芍藥所組成，以治療胃腸虛弱，心陽不足，兼有腹中攣急疼痛諸症。
故方中用芍藥而不用幹姜，意為避免乾薑刺激胃腸，加劇痙攣有關。由此可見，附子和芍藥配合，既有制痙，又能止痛。
黃土湯，以灶中黃土為主藥，取其固澀破損之組織，配以地黃、阿膠之補血止血；輔以白朮、甘草之健胃；佐入黃芩之清鬱熱，附子之溫中陽。
筆者常應用本方治療胃及十二指腸球部潰瘍出血，療效良好，但應用時，常去附子，加炮姜、人參，認為既能益氣，又可止血，療效更能提高。
03溫中瀉下類作用的方劑
有附子瀉心湯、大黃附子湯等。
附子瀉心湯，以大黃、黃連、黃芩之清熱瀉下，以清胃腸之蘊熱，佐以附子之溫陽。
《傷寒論》說：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”
對心下痞，筆者認為因胃部炎症而現痞滿感的自覺症。文中所說的“惡寒汗出”，似乎是描述陽虛之表現。由此可見，證的虛實寒熱的屬性，不是單純的，也不是絕對的。
所以臨症選方遣藥，亦應隨證而增減，此為辨證論冶的基本法則。
大黃附子湯，以大黃滌熱，配以附子、細辛之溫中散寒，止痛消結。
《金匱要略》用以治療“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。”
脅下偏痛，文中雖未言明痛在左脅或右脅，但從原文之方藥之功能來推測，其脅下偏痛之屬性，顯系是屬裡實兼寒證。
尤在涇說：“非溫不能已其寒，非下不能去其結，故曰宜以溫藥下之。”至於所說的“脅下偏痛，發熱”，如以現代醫學觀點，究為胸膜炎、膽囊炎，抑或胰腺炎，尚須根據具體症徵、血象、澱粉酶、B超等檢查，始能診斷。
近年來，有用本方治療腎炎腎功能衰竭尿毒症的報導，筆者認為與腎氣丸聯合應用，效果可能更為理想。
04宣痺止痛類作用的方劑
有薏苡附子散、薏苡附子敗醬散、烏頭赤石脂丸、烏頭桂枝湯、大烏頭煎、烏頭湯、赤丸等。
薏苡附子散，以附子之溫經通陽，薏苡之祛溼消結，舒筋解痙，相互配合，以達其強心止痛之效應，故《金匱要略》用以治“胸痺緩急”之心絞痛。
薏苡附子敗醬散，用治暴熱火瘡，排膿活血之敗醬草（苦菜），以治腸癰腫痛證。
近年來，中醫臨床上治療急性闌尾炎，常用本方去附子，與大黃牡丹皮湯合用，療效良好。但已穿孔者，則宜手術治療。
烏頭赤石脂丸，系烏附同用，取其通陽又可止痛之雙重作用，輔以辛熱之乾薑、蜀椒，助其暖中；佐入重鎮之赤石脂，加多量之蜂蜜，以監製烏附之毒性，避免過分燥烈之傷陰。
《金匱要略》說：“心痛徹背，背痛徹心。”很可能是心肌梗塞症。
筆者經驗，對心肌梗塞症，回陽救逆固很重要；但由冠狀動脈循環障礙，血流不通，不通則痛，故認為活血通絡，也應予以顧及。於此，主張加入紅花、桃仁、丹參、川芎或三七，對療效可能有所提高。
赤丸，是以烏頭、細辛、茯苓、半夏等組合而成，主要作用在於祛痰止痛。《金匱要略》說：“治寒氣厥逆”，而《醫宗金鑑》認為“此條之義之理，必有簡脫，難為後世法，不釋。”
筆者根據赤丸所組成諸藥之功能來看，對風溼性關節炎辨證屬於寒溼痺證，能緩解疼痛。
大烏頭煎，僅一味烏頭。
《金匱要略》說：“寒疝繞臍痛，發則白津出，手足厥冷，其脈沉緊者……，”並說：“烏頭五枚，右以水三升，煎取一升，去滓內蜜二升，強人服七合，弱人服五合，不差，明日服，不可一日再。”
說明烏頭雖能止痛，確有毒性，不得過量。
05 補腎制水類作用的方劑
有真武湯、腎氣丸、瓜蔞瞿麥丸等。
真武湯，又名玄武湯，它是以附子為主藥，配以白朮、生薑、茯苓之健胃利水，佐以芍藥之斂陰和血，主要功能在於壯命門之火、溫運脾腎、通調水道，以消陰霾。
故可用以治療心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地，心腹痛，或咳，或小便利，或嘔等，由於陽氣虛損，脾胃運化不良，以致所進飲食，不能化生精微，聚而成痰飲諸症者宜之。
腎氣丸，系由地黃、淮山藥、萸肉澤瀉之補血填精；丹皮、茯苓、澤瀉之清營滲溼；加入桂附振奮陽氣，如起舟揖之作用。
它的適應證，根據《金匱要略》計有三處：
其一，為治虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利的腎氣虛弱證；其二，為治小便反多，飲一升，小便一斗之消渴證；其三，為治婦人病，飲食如故，煩熱不能臥而反倚息，小便不利之轉胞證。
由此可見，腎氣丸確具有多種功能，為補腎劑之冠。
近年來，國內外學者，從內分泌學、分子生物學、免疫學等角度，進行實驗研究，使對本方作用的認識有了深化，甚為可貴。
瓜蔞瞿麥丸，以清熱利水之瞿麥，與滋潤止渴之瓜蔞配合，為本方主要作用之藥物；輔以利尿之茯苓、補脾之山藥，特別是佐入興奮陽氣之附子，以旺盛心腎功能，達其利水止渴之目的； 故用以治療其人苦渴，小便不利，有水氣證。
筆者認為本方除治腎炎少尿外，對糖尿病可能亦有一定療效。
06
綜觀上述，附子配伍乾薑為回陽救逆；與參術配伍，則為暖中健胃；與大黃配伍，則為溫中瀉下；與細辛或白芍配伍，則為止痙止痛；與地黃、淮山藥、萸肉等配伍，則為補腎填精；與茯苓、瞿麥配伍，則為滲溼利水。
由此可見，因配伍不同的藥物，使其性能亦隨著發生一定的變異，值得研究。
附子、烏頭、天雄，名異物同，以其化學成分來看，烏頭、附子，均含有六種生物鹼，其中主要成分為烏頭鹼，主要作為麻醉鎮痛藥而應用。
至於經過炮製的附子，其生物鹼成分已減少，能起回陽強心，興奮神經的效應。
且附子、烏頭所含生物鹼的毒性，與品種、採集時間、炮製、煎煮時間等不同，差別很大，故臨床應用，應嚴格掌握用量。
如過去，上海名醫劉明叔、祝味菊用附子或烏頭之處方，雖經炮製，均囑病家煎藥要達2小時以上，始可與服。
又如兒科名醫徐小圃喜用附子，必加大量龍骨、牡蠣或磁石以監製。
這都是防止毒副反應的方法，可資參考。
注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《潘澄濂——中國百年百名中醫臨床家叢書》，中國中醫藥出版社出版，2001年1月。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯繫刪除，轉載請註明出處。
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