【編者按】該文形成於2012年，首刊於《中國實用鄉村醫生雜誌》，輯錄於本人所著的《農村衛生思考》一書。今天這裡重新編髮，一是因為“兩個允許”已經被允許在各級醫療機構實施，特別是允許基層衛生院實行“一類公益事業單位財政投入，二類薪酬管理”了，此文表達的觀點落實條件成熟了；二是由於基層醫療機構對如何落實“兩個允許”，實施有效的績效管理還比較陌生，但願此文能夠對大家有所幫助。
摘 要：隨著新醫改的推進，鄉鎮衛生院出現“住院樓”空了，醫療服務量下降等一些值得各級政府關注的現象，當然除了政策問題之外，衛生院績效管理的“不做”和“不能”等也是重要因素。本文試圖根據自己這方面工作的實踐，談一些體會，希望能夠對基層衛生行政部門和鄉鎮衛生院管理者有所幫助。
關鍵詞：鄉鎮衛生院；績效管理
衛生部公佈《2011年我國衛生事業發展情況簡報》顯示，我國醫改實施第3個年頭，基層醫療衛生機構門診量所佔比重略有下降,從上年的61.8%下降至2011年的60.9%。最值得關注的是，最近兩年鄉鎮衛生院門診量和住院服務量均呈負增長。一些地方出現“衛生院住院樓空了”現象，為什麼在合療報銷、基藥制度、縣鎮一體化、衛生院全額工資等國家政策積極引導醫療服務下沉的制度體系下，仍然出現這樣一些“反常”現象，值得深思。我以為，除了政策問題之外，衛生院績效管理的“不做”和“不能”也是重要因素。本文試圖根據自己這方面工作的實踐，談一些體會，希望能夠對基層衛生行政部門和鄉鎮衛生院管理者有所幫助。
1 鄉鎮衛生院績效管理的必要性
1.1 實施鄉鎮衛生院績效管理是基本要求 衛生部、國家發展改革委、財政部、人力資源社會保障部、農業部等五部委聯合發佈的《鄉鎮衛生院管理辦法（試行）》專列第七章，明確“績效管理”。其中規定，縣級人民政府衛生行政部門負責組織鄉鎮衛生院績效考核工作。由此可見，實施績效管理是縣衛生局和衛生院管理的常規工作，也是基本要求。
1.2 實施鄉鎮衛生院績效管理是現實需要 目前，鄉鎮衛生院存在服務能力萎縮，技術骨幹流失，不重視醫療服務，基本醫療服務量下降等問題，一個根本問題就是沒有進行績效管理。不久前《南國都市報》（10月30日）報道，一所20多名員工的衛生院，竟然只有2人在衛生院內，其中1人還在酣然大睡，另1人則在上班……最終，該衛生院院長王某友被免去職務。醫生張海通認為， 要杜絕“一個人的衛生院”這種反常現象發生，光是將失職的衛生院長免職是遠遠不夠的，儘快糾正挫傷基層醫務人員工作積極性的“大鍋飯”分配體制才是當務之急。
1.3 什麼是績效管理？績效管理是指為實現組織發展戰略和目標，採用科學的方法，通過對員工或群體的行為表現、勞動態度和工作業績，以及綜合素質的全面監測、考核、分析和評價，充分調動員工積極性、主動性和創造性，不斷改善員工和組織的行為，提高素質，挖掘潛力的過程。實踐證明，只有通過有效的績效管理才能夠解決當前出現的問題，也可以提高鄉鎮衛生院管理水平。
2 實施鄉鎮衛生院績效管理的基本思路
2.1 實施兩級考核縣級衛生行政部門對衛生院的考核和衛生院對職工的考核。
2.2 考核的基本內容縣級衛生行政部門根據管理績效、基本醫療和公共衛生服務的數量和質量、服務對象滿意度、居民健康狀況改善等指標對鄉鎮衛生院進行綜合量化考核，並將考核結果與政府經費補助、衛生院績效工資總額、衛生院院長的年度考核和任免掛鉤。衛生院要建立以崗位責任和績效為基礎、以服務數量和質量以及服務對象滿意度為核心的工作人員考核和激勵制度。
3 實施鄉鎮衛生院績效管理的方法
3.1 制定設崗方案合理的崗位設置方案是實施績效管理的基礎。一所衛生院的崗位設置必須根據衛生院的功能和任務並結合人員現狀來確定。按照《鄉鎮衛生院管理辦法》，鄉鎮衛生院以維護當地居民健康為中心，綜合提供公共衛生和基本醫療等服務，並承擔縣級衛生行政部門委託的衛生管理職能，負責對村衛生室的業務管理和技術指導。因此在設崗時大體分為三類，一類是基本醫療服務，一類是公共衛生服務，一類行政管理與後勤保障。當然，衛生院由於人員不整，在具體實施時還要按照實際進行變通，對工作能力強、認真負責的同志在完成本職工作達到“負荷”之後可以兼職，這兼職崗位就是副崗，可以單獨確定報酬。而有些工作達不到負荷，只能將相近的幾個崗位合併計算，這就要設立成綜合崗，還有一些人，原本獲得的專業技術職務因各種主客觀原因，沒有從事對應崗位，就不能按照原有技術職稱對應，這種情況就設定為轉移崗，按照新崗位執行薪酬與考核。
3.2 編制崗位說明書根據專業技術、管理、後勤技能等崗位的不同特點，按照不同崗位所承擔的職責、任務及創造的社會效益等情況對職工進行績效考核，並將考核結果作為發放績效工資、調整崗位、解聘續聘等的依據。在績效工資分配中，堅持多勞多得、優績優酬，重點向全科醫生等關鍵崗位、業務骨幹和作出突出貢獻的工作人員傾斜，適當拉開收入差距。
崗位說明書包括崗位名稱、主管人員、設崗目的、基本條件、職責任務、考核辦法、考核實施人、薪酬待遇等。制定考核標準要遵循SMART原則，即明確具體、可衡量、可達到、有相關性、有時限要求。
3.3 實施考核好的方案不必然出現好的結果，最關鍵的還在好的執行。實施考核得先做好一些前期準備，如考核對象的確認與分類、確定考核標準與方法、培訓考核人員等。考核貴在嚴、細、實和堅持不懈。嚴就是嚴格標準，細就是過程細緻，數據說話，實就是客觀公正，避免偏見、成見，避免暈輪效應、近期效應、對比效應、光環效應等形成誤差。同時要避免三天打魚兩天曬網，貴在堅持不懈。
3.4 結果運用常常，我們的考核之所以不被重視，一個根本原因就是不兌現。要是考核發揮作用，一個基本要求就是要將考核結果兌現到位，即按事先約定兌現動態工資、分析結果提出改進意見，必要時還要考慮調職、晉升提薪、解聘辭退。必須要讓大家明白，在合適的時候將合適的人用到合適的崗位上，不管是對被調整者本人，還是對集體事業發展、組織目標實現都是必要的。
4 績效管理應注意的問題
4.1 考核什麼比怎樣考核更重要績效考核要從工作出發，做什麼就考核什麼，任務是什麼就考核什麼，管理者提倡什麼就考核什麼。必須在業績與素質方面做好權衡，要重視業績。考核指標不宜過多，以不超過五項為宜。
4.2 考核在於發現問題改進未來考核不是為了製造矛盾，而是為了發現問題、持續改進，追求卓越績效。考核不是為了追究過去，而是為了改進未來。績效考核的根本目的在於改進工作，根本出發點在於實現組織目標。
4.3 由誰考核很重要必須強調顧客評議，醫院組織存在的唯一理由就是為顧客創造價值。比如，衛生院為什麼要設“藥劑”崗位，就是為醫療服務的，這樣，藥劑工作好不好，必須由醫生、護士、病人說了算。而為什麼要有“醫生”，就是為患者看病的，所以“醫生”的服務好不好，應該由病人說了算。而不是，什麼崗位都是院長說了算。
4.4 考核反饋與溝通不可少考核最終能否達到管理者所要的目的，反饋與溝通是必不可少的環節。反饋應注意：坦誠相見、不要追責、不要帶有威脅性、不泛泛而談用事實說話、對事不對人、保持雙向溝通、創造輕鬆、平等、融洽的氣氛、因人而異、以積極的態度結束面談。
4.5 考核必須是“一把手”要“親自”拿在手上的當下，很多部門主要領導認為，績效考核很麻煩，不願意上手，隨便安排給副職或衛生院的會計做，其實是放棄“管理”和“權力”的表現。因為“一把手”要做的事說到底就“用好人分好錢”，而能融合這兩件事的只有績效管理。我們過去常說的“一支筆”，隨著制度的越來越健全和規範，“一支筆”也只能“按規定辦”，只有真真正正地“績效管理”才是體現“一把手”理念與思想的根本。
5 實施鄉鎮衛生院績效管理必須打破的政策禁錮
5.1 績效工資總額的限制 當前很多地方在醫改政策制定中，把鄉鎮衛生院按照一般事業單位對待，提出可用於考核發放的活動工資只是績效工資的40%部分，而且不能突破總額，這是影響績效管理的第一大障礙。主要問題有以下幾個：一是太少，考核價值不大；二是這40%是按照個人的60%確定的，考核很難將它變為大家共有的，進行再分配，儘管有關規定很明確，但難以真正充公；三是醫務人員不同於其他行業，其職業風險、勞動強度、工作時間都遠遠超過社會平均數，因此按照一般事業單位去確定薪酬，無法體現醫務人員的實際付出。在去年中國醫師協會發布的第4次醫師執業狀況調研報告顯示，醫師執業環境依舊令人心寒，醫師最盼改善執業環境、提高醫師待遇、保護醫師權益。其中鄉村醫療機構醫務人員對執業環境的滿意度最低，不滿意比例高達59.86%，滿意比例僅5.44%，不到城市和縣城平均滿意度的1/3。本次調查結果還顯示，95.66%的被調查醫師認為自己的付出與收入不相符（不相符+很不相符），而其中選擇“很不相符”的比例高達佔51.00%。
5.2 收支兩條線管理當前的醫改政策中還叫囂所謂的收支兩條線，即衛生院的收入上繳財政，需要開支的由財政支付。一來一去，衛生院立馬死水一潭，院長成了空架子，人是上面管，錢問上面要，事要自己做，真是天下奇談。隨著基層醫務人員收入和業務創收脫鉤，“大鍋飯”容易讓人吃飽卻難以讓那些有能力、有幹勁的人吃好，很多基層醫務人員陷入幹多幹少一個樣、幹好幹壞一個樣的困惑中。倒是那些慵懶混事的南郭先生們日子過得優哉遊哉。因此，要實行績效管理，必須破除這種“收支兩條線”管理，正如十八大報告所言，我們既不走封閉僵化的老路，也不走改旗易幟的邪路，倒是靈活的收支兩條線可以試試，即鄉鎮衛生院的收支結餘，賬由縣級衛生行政部門管，錢由鄉鎮衛生院審核後按規定花。
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