01 HER2陽性復發/轉移性乳腺癌治療更新要點
1. 最新指南將選擇抗HER2治療的合適人群進行了分層，這類人群包括未使用過曲妥珠單抗（H）或使用過但符合再使用條件的患者（分層一）和曲妥珠單抗治療失敗患者（分層二）;
2. 對於“分層一”患者：THP（紫杉類+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）調整為I級推薦（1A），考慮到目前醫保政策和性價比，TXH（紫杉類+卡培他濱[X]+曲妥珠單抗）仍為I級推薦（1A）；增加了吡咯替尼+卡培他濱方案（2B）、曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+其他化療方案為III級推薦（2B） ；對於這部分患者，II級推薦還有曲妥珠單抗聯合化療（包括紫杉醇、長春瑞濱、卡培他濱）（2A類）。
3. 對於“分層二”患者：吡咯替尼+卡培他濱調整為I級推薦（1A）；拉帕替尼+卡培他濱調整為II級推薦（2B）；III級推薦新增吡咯替尼單藥；對於這部分患者，II級推薦還有T-DM1（1A），III級推薦還有TKI聯合其他化療（2B）、曲妥珠單抗聯合其他化療（2B）。
主要研究證據
CLEOPATRA研究是一項III期研究，旨在評估曲妥珠單抗+化療±帕妥珠單抗一線治療HER2+晚期乳腺癌的療效和安全性。2019年ASCO大會公佈了8年隨訪結果，結果顯示，曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+化療的OS達到前所未有的57.1個月，對照組為40.8個月，兩組的8年OS率分別為37%和23%。
II期CHAT顯示，在曲妥珠單抗聯合多西他賽（T）方案的基礎上加入卡培他濱（HTX）方案可將患者中位PFS從12.8個月延長至17.9個月。
關於吡咯替尼的II期研究：是一項隨機、開放、陽性藥平行對照、多中心的I/II期臨床研究，旨在評估吡咯替尼聯合卡培他濱對比拉帕替尼聯合卡培他濱治療HER2陽性轉移性乳腺癌的安全性和有效性。結果顯示，吡咯替尼+卡培他濱可獲得更好療效，兩組的中位PFS分別為18.1個月和7.0個月（P＜0.0001），顯著降低疾病進展風險63.7%，兩組的ORR分別為78.5%和57.1%（P=0.01）。
PHENIX研究是一項隨機III期研究，評估了吡咯替尼+卡培他濱對比安慰劑+卡培他濱用於既往經曲妥珠單抗+紫杉類治療的HER2陽性晚期乳腺癌的療效及安全性。結果顯示，兩組的中位PFS分別為11.1個月和4.1個月（HR=0.18，P＜0.001）。
02 HER2陰性復發/轉移性乳腺癌治療更新要點
1. 在蒽環類治療失敗患者中，強調了白蛋白紫杉醇（I級推薦，1A）的地位，若未曾使用過白蛋白紫杉醇，也可考慮換用白蛋白紫杉醇單藥或聯合其他化療；對於這部分患者，其他I級推薦還有單藥紫杉類、多西他賽（2A）、紫杉醇（2A）、聯合化療（紫杉類+卡培他濱[TX，1A類]、吉西他濱+紫杉類[GT，1A類]、紫杉類+鉑類[TP，2A類]），II推薦包括單藥化療（卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱、依託泊苷）和聯合化療（紫杉類+貝伐珠單抗，2B），III級推薦包括多柔比星脂質體（2B）、紫杉醇脂質體（2B）（新增）。
2. 在蒽環類和紫杉類治療失敗的患者中，II級推薦新增艾立布林（2B）、優替德隆+卡培他濱（2B）作為蒽環紫杉類失敗後的治療方案；其他II級推薦還有白蛋白紫杉醇（2B）、依託泊苷（2B）、聯合化療（卡培他濱+貝伐珠單抗[2B]、白蛋白紫杉醇+其他化療[2B]）；I級推薦方案有單藥化療（卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱）（2A）和聯合方案（NP、GP、NX）（2A）；III級推薦有多柔比星脂質體（2B）、紫杉醇脂質體（2B）
（新增）。3. 提出了奧拉帕尼及PD-1抑制劑等新藥在晚期乳腺癌患者中的應用
主要研究證據
IMpassion130研究是一項III期研究，評估了PD-L1單抗阿替利珠單抗+白蛋白紫杉醇對比阿替利珠單抗+安慰劑一線治療轉移性三陰性乳腺癌的療效和安全性。結果顯示，阿替利珠單抗+白蛋白紫杉醇顯著改善了意向治療人群（ITT）的PFS，兩組患者的中位PFS分別為7.2個月和5.5個月（HR=0.80，P=0.0021），而這種獲益在PD-L1陽性人群中更顯著，分別為7.5個月和5.3個月（HR=0.63，P＜0.0001）。
304研究是一項III期研究，旨在評估艾立布林對比長春瑞濱治療復發/轉移性乳腺癌的療效和安全性。敏感性分析顯示，兩組的中位PFS分別為3.7個月和3.1個月（P=0.02）。
03 HR陽性復發/轉移性乳腺癌治療更新要點
1. 本次更新進行了更細緻的分層。對於未經內分泌治療的患者，芳香化酶抑制劑（AI）+CDK4/6抑制劑成為I推薦，其他推薦有AI（II級推薦，1A）、氟維司群（II級推薦，1A）、TAM（III級推薦，2B）；
2. 對於TAM治療失敗患者，AI/氟維司群+CDK4/6抑制劑（1A）成為I級推薦，新增AI+HDAC抑制劑成為I級推薦（1A），其它推薦還有氟維司群+CDK4/6抑制劑（I級推薦，1B）、AI（II級推薦，1A）、氟維司群（II級推薦，1A）；
2. AI治療失敗細化為：非甾體AI（NSAI）和甾體AI（SAI）治療失敗，NSAI治療失敗患者中，SAI+CDK4/6抑制劑調整為I級推薦（1A），新增SAI+HDAC抑制劑成為I級推薦（1A）；其他推薦還有SAI+依維莫司（II級推薦，1B）SAI+CDK4/6抑制劑（II級推薦，2A）、氟維司群（II級推薦，2A）、SAI（III級推薦，2B）、TAM或託瑞米芬（III級推薦，2B）、孕激素（III級推薦，2B）。
3. SAI治療失敗患者中，氟維司群+CDK4/6抑制劑調整為I級推薦（1A），新增NSAI+CDK4/6抑制劑（II級推薦，2A），其他II級推薦還有氟維司群（2A），其他III級推薦有NSAI（2B）、TAM或託瑞米芬（2B）、孕激素（2B）。
主要研究證據
西達本胺（Tucidinostat）是一種口服苯甲酰胺類HDAC抑制劑。III期ACE旨在評估西達本胺+依西美坦用於內分泌治療進展後HR陽性、絕經後晚期乳腺癌患者的療效和安全性。結果顯示，研究者評估的中位PFS分別為7.4個月和3.8個月(P=0.033）。獨立中心盲法評估的中位PFS分別為9.2個月和3.8個月（P=0.024）。
基本原則：
1. 根據分類資料原則決定全身抗腫瘤藥物治療
2. 合理使用骨改良藥：唑來膦酸或伊班膦酸（1A）、地舒單抗（1B）、其他膦酸鹽類藥物（1B）
在彌散腦轉移病灶患者中，全腦放療（含海馬保護）（1A）為1級推薦；對於HER2陽性患者，局部症狀可控，可首先考慮抗HER2藥物治療（2B）。
可能的有效藥物包括：卡培他濱、拓撲替康、替莫唑胺等；HER2陽性患者可考慮TKI（吡咯替尼或拉帕替尼）
2. 有症狀腦轉移需對症處理
顱內高壓一地塞米松、甘露醇；有症狀的放射性腦壞死→貝伐珠單抗；可預防性抗凝治療；
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