方劑學各論——祛溼劑（二）
（全國卷歷年出題數：35道）
1.本章相關方劑的對比分析及鑑別應用
（1）五苓散與豬苓湯的鑑別
五苓散與豬苓湯均為利水滲溼之常用方，澤瀉、豬苓、茯苓為二方共有藥物，皆治小便不利，然五苓散主治證乃因水溼內盛，膀胱氣化不利，配伍桂枝、白朮，而成溫陽化氣利水之劑。豬苓湯所主治證乃因邪氣入裡化熱，水熱互結，灼傷陰津，故佐滑石、阿膠，共成利水清熱養陰之方。
（2）苓桂術甘湯與五苓散的鑑別
苓桂術甘湯與五苓散均為溫陽化飲之常用方，組成中同有茯苓、桂枝、白朮。五苓散以澤瀉為君，臣以茯苓、豬苓，直達下焦，利水滲溼為主，主治飲停下焦之頭眩、臍下悸、或吐涎沫等症；苓桂術甘湯以茯苓為君，臣以桂枝溫陽化飲為主，四藥皆入中焦脾胃，主治飲停中焦之胸脅支滿、頭眩、心下悸等症。
（3）真武湯與實脾散的鑑別
真武湯與實脾散均治陽虛水腫，具溫補脾腎，利水滲溼之功。前者以附子為君，不用幹姜，故偏於溫腎，溫陽利水之中又佐以芍藥斂陰柔筋，緩急止痛，故其主治陽虛水腫見腹痛下利、四肢沉重疼痛等；實脾散以附子、乾薑共為君藥，故溫脾之力勝於真武湯，且佐入木香、厚朴、檳榔、草果等行氣導滯之品，主治陽虛水腫有胸腹脹滿等氣滯見症者。
2.具體內容
（1）溫化寒溼劑
真武湯
【方歌】真武附苓術芍姜，溫陽利水壯腎陽，脾腎陽虛水氣停，腹痛悸眩瞤惕康。
【組成】茯苓、芍藥、白朮、生薑、炮附子
【用法】水煎服。
【功用】溫陽利水。
【主治】
①陽虛水泛證：小便不利，四肢沉重疼痛，浮腫，腰以下為甚，畏寒肢冷，腹痛，下利，或咳，或嘔，舌淡胖，苔白滑，脈沉細。
②太陽病發汗太過，陽虛水泛證：汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地。
【方義】
①附子為君藥，本品辛甘性熱，用之溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運水溼。
②臣以茯苓利水滲溼，使水邪從小便去；白朮健脾燥溼。
③佐以生薑之溫散，既助附子溫陽散寒，又合苓、術宣散水溼，兼能和胃降逆止嘔。
④白芍亦為佐藥，其義有四：一者利小便以行水氣，《本經》言其能“利小便”，《名醫別錄》亦謂之“去水氣，利膀胱”；二者柔肝緩急以止腹痛；三者斂陰舒筋以解筋內瞤動；四者可防止附子燥熱傷陰，以利於久服緩治。如此組方，溫脾腎以助陽氣，利小便以祛水邪。
【加減應用】若水寒射肺而咳者，加乾薑、細辛溫肺化飲，五味子斂肺止咳；陰盛陽衰而下利甚者，去芍藥之陰柔，加乾薑以助溫裡散寒；水寒犯胃而嘔者，加重生薑用量以和胃降逆，可更加吳茱萸、半夏以助溫胃止嘔。
【注意事項】溼熱內停所致之小便不利，浮腫者忌用。
【附方】附子湯與真武湯組成藥物僅一味之差，均主治腎陽虛衰兼水溼泛溢之證。不同之處：附子湯重用附、術，並伍以人參，重在溫補脾陽而祛寒溼；真武湯附、術半量，更佐生薑，重在溫補腎陽而散水氣。
苓桂術甘湯
【方歌】苓桂術甘仲景劑，溫陽化飲又健脾，中陽不足飲停胃，胸脅支滿悸眩施。
【組成】茯苓、桂枝、白朮、炙甘草
【用法】水煎服。
【功用】溫陽化飲，健脾利溼。
【主治】中陽不足之痰飲。胸脅支滿，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。
【方義】
①重用甘淡之茯苓為君，健脾利水，滲溼化飲，既能消除已聚之痰飲，又善平飲邪之上逆。
②桂枝為臣，功能溫陽化氣，平衝降逆。苓、桂相合為溫陽化氣，利水平衝之常用組合。
③白朮為佐，功能健脾燥溼，苓、術相須，為健脾祛溼的常用組合，在此體現了治生痰之源以治本之意；桂、術同用，也是溫陽健脾的常用組合。
④炙甘草用於本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化陽，以襄助溫補中陽之力；二可合白朮益氣健脾，崇土以利制水；三可調和諸藥，功兼佐使之用。
⑤四藥合用，溫陽健脾以助化飲，淡滲利溼以平衝逆，全方溫而不燥，利而不峻，標本兼顧。配伍嚴謹，為治療痰飲病之和劑。
⑥此方服後，當小便增多，是飲從小便而去之徵，故原方用法之後有“小便當利”之說。此亦即《金匱要略》“夫短氣有微飲者，當從小便去之”之意。
【加減應用】咳嗽痰多者，加半夏、陳皮以燥溼化痰；心下痞或腹中有水聲者，可加枳實、生薑以消痰散水。
【注意事項】若飲邪化熱，咳痰黏稠者，非本方所宜。
實脾散
【方歌】實脾溫陽行利水，乾薑附苓術草從，木瓜香檳樸草果，陽虛水腫腹脹祟。
【組成】厚朴、白朮、木瓜、木香、草果仁、大腹子、炮附子、白茯苓、炮姜、炙甘草、生薑、大棗
【用法】加生薑、大棗，水煎服。
【功用】溫陽健脾，行氣利水。
【主治】脾腎陽虛，水氣內停之陰水。身半以下腫甚，手足不溫，口中不渴，胸腹脹滿，大便溏薄，舌苔白膩，脈沉弦而遲者。
【方義】
①附子、乾薑為君，附子善於溫腎陽而助氣化以行水；乾薑偏於溫脾陽而助運化以制水，二藥相合，溫腎暖脾，扶陽抑陰。
②臣以茯苓、白朮滲溼健脾，使水溼從小便去。
③佐以木瓜除溼醒脾和中；厚朴、木香、大腹子（檳榔）行氣導滯，令氣化則溼化，氣順則脹消，檳榔且能利水；草果溫中燥溼。甘草、生薑、大棗益脾和中，生薑兼能溫散水氣，甘草還可調和諸藥，同為佐使之用。
④諸藥相伍，脾腎同治，而以溫脾陽為主；寓行氣於溫利之中，令氣行則溼化。
【加減應用】若氣短乏力，倦惰懶言者，可加黃芪補氣以助行水；小便不利，水腫甚者，可加豬苓、澤瀉以增利水消腫之功；大便秘結者，可加牽牛子以通利二便。
【注意事項】若屬陽水者，非本方所宜。
（2）利水滲溼劑
豬苓湯
【方歌】豬苓湯內用茯苓，澤瀉阿膠滑石並，小便不利兼煩渴，滋陰利水症自平。
【組成】豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石
【用法】阿膠烊化
【功用】利水，養陰，清熱
【主治】水熱互結證。小便不利，發熱，口渴欲飲，或心煩不寐，或兼有咳嗽、嘔惡、下利，舌紅苔白或微黃，脈細數。又治血淋，小便澀痛，點滴難出，小腹滿痛者。
【方義】
①豬苓為君，取其歸腎、膀胱經，專以淡滲利水。
②臣以澤瀉、茯苓之甘淡，益豬苓利水滲溼之力，且澤瀉性寒兼可洩熱，茯苓尚可健脾以助運溼。
③佐入滑石之甘寒，利水、清熱兩彰其功，阿膠滋陰潤燥，既益已傷之陰，又防諸藥滲利重，傷陰血。
④五藥合方，利水滲溼為主，清熱養陰為輔，體現了利水而不傷陰、滋陰而不礙溼的配伍特點。水溼去，邪熱清，陰津復，諸症自除。血淋而小便不利者，亦可用本方利水通淋、清熱止血。
【加減應用】本方可用於熱淋、血淋、尿血之屬於水熱互結而兼陰虛者。用治熱淋。可加梔子、車前子，以清熱利水通淋；用治血淋、尿血，可加白茅根、大薊、小薊以涼血止血。
【注意事項】因本方為滲利之劑，若內熱盛，汗出多而渴者忌用。
五苓散
【方歌】五苓散治太陽腑，白朮澤瀉豬苓茯，桂枝化氣兼解表，小便通利水飲逐。
【組成】豬苓、澤瀉、白朮、茯苓、桂枝
【用法】搗為散，以白飲和，服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息。
【功用】利水滲溼，溫陽化氣。
【主治】
①蓄水證：小便不利，頭痛微熱，煩渴欲飲，甚則水入即吐，舌苔白，脈浮。
②痰飲：臍下動悸，吐涎沫而頭眩，或短氣而咳者。
③水溼內停證：水腫，洩瀉，小便不利，以及霍亂吐瀉等。
【方義】
①重用澤瀉為君，以其甘淡，直達腎與膀胱，利水滲溼。
②臣以茯苓、豬苓之淡滲，增強其利水滲溼之力。
③佐以白朮，合茯苓健脾以運化水溼。《素問·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱的氣化有賴於陽氣的蒸騰，故方中又佐以桂枝溫陽化氣以助利水，解表散邪以祛表邪，《傷寒論》示人服後當飲暖水，以助發汗，使表邪從汗而解。
④諸藥相伍，甘淡滲利為主，佐以溫陽化氣，使水溼之邪從小便而去。
【加減應用】若水腫兼有表證者，可與越婢湯合用；水溼壅盛者，可與五皮散合用；洩瀉偏於熱者，須去桂枝，可加車前子、木通以利水清熱。
【注意事項】作散劑服用需多飲暖水，作湯劑服用則不宜久煎。本方滲利作用強，不宜久服。
【附方】
①四苓散
組成：五苓散去桂枝。
功用：專健脾滲溼。
主治：脾失健運，水溼內停證。
②胃苓湯
組成：平胃散與五苓散合方
功用：祛溼和胃，行氣利水。
主治：水溼內盛之洩瀉、水腫、小便不利等。
③茵陳五苓散
組成：五苓散與倍量的茵陳相合而成
功用：利溼清熱退黃
主治：適用於黃疸溼多熱少、小便不利之證。
五皮散
【方歌】五皮散用五種皮，苓腹陳姜桑白齊，利水消腫理健脾，脾虛溼滯皮水醫。
【組成】生薑皮、桑白皮、陳橘皮、大腹皮、茯苓皮
【功用】利水消腫，理氣健脾。
【主治】脾虛溼盛，氣滯水泛之皮水證。一身悉腫，肢體沉重，心腹脹滿，上氣喘急，小便不利，以及妊娠水腫，苔白膩，脈沉緩。
【配伍特點】五皮同用，取其善行皮間水氣之功，利水消腫與利肺健脾同用，使氣行則水行，則皮水自消。五藥皆用其皮，藉“以皮行皮”而除肌腠皮間水氣。
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