一、疾病概述
（一）定義
銀屑病是臨床常見的一種容易反覆發作的皮膚病，特點是在皮膚上出現紅斑，上面覆蓋有多層銀白色的鱗屑。本病的發病率比較高，易於復發，病程較長，因此對患者的身心健康均有較大的影響。需要注意的是，許多皮膚科醫生、患者習慣把銀屑病稱為“牛皮癬”，但是西醫的“神經性皮炎”才相當於中醫的“牛皮癬”，這是兩種不同的疾病，在臨床中非常容易混淆。本病可發生於任何年齡，但以青壯年為多，多數患者秋冬或冬春季節交替時病情加重。
（二）分型及臨床表現
根據本病臨床特點，可分為尋常型、膿皰型、關節型、紅皮病型4種。
1．尋常型
本病絕大多數為尋常型，典型的皮損初起為針尖至綠豆、黃豆大小的紅色“點滴狀”丘疹，可增大、融合成形態不同的浸潤性斑片，邊界清楚，紅斑上覆蓋多層雲母狀的銀白色鱗屑，颳去鱗屑可見到一層半透明的薄膜，稱為“薄膜現象”；其上可見到篩狀的細小出血點，這種現象稱為“點狀出血”；頭部皮損處毛髮常呈束狀，稱為“束狀發”，但毛髮正常無脫落；指甲可出現很多針頭大小的凹坑，稱為“頂針樣”損害，是銀屑病典型的甲損害。輕者皮損侷限於身體某處，好發於頭皮、肘膝關節及小腿伸側，或零星散發於軀幹、四肢；重者大片紅斑可發生於全身各處。尋常型患者根據病程又可以分為以下3期。
（1）進行期
本病初起階段為進行期。本期皮疹進展比較迅速，新疹不斷出現、增大，顏色鮮紅，鱗屑較多，一般瘙癢明顯，但少數患者並無明顯自覺症狀。有時非皮疹部位的皮膚受到損傷後會發展為皮損，如針刺、外傷處可形成新的皮疹，這一現象稱為“同型反應”，是進行期皮疹的特點。
（2）靜止期
經過進行期後疾病進入靜止期。本期病情穩定，皮疹顏色暗紅，鱗屑不多，既不擴大也不消退，基本沒有新疹出現。
（3）退行期
皮損顏色變淡，鱗屑減少，面積減小或從中心消退而成環狀，可遺留暫時性色素沉著斑或色素減退斑。
2．膿皰型
患者的皮疹以在紅斑上出現小的黃色或白色膿皰為特點；部分患者皮損僅限於手足部位；嚴重者可全身出現密集膿皰，融合成膿湖，並出現發熱、關節腫痛等全身症狀。
3．關節型
這一型臨床比較少見，主要表現為在尋常型皮損基礎上伴有關節的痠痛、腫脹，活動受限，甚至變形，多侵犯末端關節，嚴重時累及大關節。
4．紅皮病型
這一型可由其他幾型發展而成，多因皮損受到不適當刺激如燙洗、紫外線照射等，或外用刺激性很強的藥物，或長期應用皮質激素突然停藥後引起。可見全身皮膚瀰漫潮紅、浸潤、腫脹，大量脫屑，多伴有發熱、畏寒、乏力等全身症狀，甚至活動受限。
（三）診斷
主要根據皮膚浸潤性紅斑上覆蓋多層銀白色鱗屑，有薄膜現象及點狀出血的皮損特點進行診斷。
由於本病在病理上可見到表皮細胞增殖過速，因此用抗腫瘤藥如甲氨蝶呤等抑制細胞分裂能取得一定的效果，但有較大的毒副作用，治療量和中毒量很接近，對肝腎功能均有影響，應用時需嚴格選擇適應證。目前一般不主張系統應用皮質類固醇激素治療銀屑病，因為不良反應較大，停用後復發和反跳現象較為明顯。維A酸類口服治療銀屑病有效。常用於治療銀屑病的阿維A酯是一種芳香維A酸，能使表皮細胞恢復正常角化，適用於對其他療法有耐藥性的嚴重銀屑病，如紅皮病型、膿皰型，但主要不良反應為致畸胎，並且容易導致血脂升高，出現口唇乾燥、頭暈噁心等，限制了臨床應用。外用藥物以角質剝脫劑、潤滑劑及細胞抑制劑為主，包括焦油製劑、蒽林、皮質類固醇、維A酸、鈣泊三醇、水楊酸類等。
二、中醫病機——血熱內伏，肌膚失榮
工作或生活環境潮溼導致外溼侵襲肌表鬱於肌膚，或過食膏粱厚味、貪涼飲冷或過度飲酒，以致損傷脾陽，脾失健運，溼濁內生；溼邪侵犯皮膚，以致營衛失和，氣血不暢，阻於肌表，則皮膚失榮，表現為瘙癢脫屑；溼邪侵犯關節則關節痠痛，表現為關節型銀屑病。溼邪容易蘊而化熱，或者患者平素過食辛辣炙烤、情志不調等可引起臟腑功能失調而生內熱、內火，如心火、肝火、肺熱、肝膽實熱、脾胃溼熱等，內熱盛則血熱，血熱燻蒸肌膚則生膿腐、迫血妄行，火熱之邪耗傷津液，可致銀屑病進行期；中醫的毒邪非常廣泛，包括疫毒、藥毒、食毒、蟲毒、漆毒、光毒、熱毒、風毒、溼毒等。毒邪往往和溼邪、熱邪兼夾，侵犯皮膚，引起皮膚出血、瘙癢、脫屑。
三、中藥處方——牛角銀屑湯
（一）主方分析
【藥物組成】水牛角（先煎2小時）30g，乾地黃20g，丹皮10g，赤芍10g，白茅根30g，青黛（分衝）10g，草河車20g，苦參10g，土茯苓20g，制首烏30g。
【功效主治】清熱涼血，解毒利溼，養血滋陰。主要治療溼熱毒邪蘊於血分所致的銀屑病，皮損表現為邊界清楚的紅色斑丘疹、斑塊，表面覆蓋有銀白色鱗屑，颳去鱗屑可見薄膜現象及點狀出血。
【組方思路】本方用犀角地黃湯加味而成。用水牛角清熱解毒，涼血消斑，丹皮、赤芍、乾地黃、青黛涼血止血，散瘀消斑；白茅根涼血止血，清肺胃之熱，清熱利尿，草河車、土茯苓、苦參清熱利溼解毒；制首烏、乾地黃滋陰養血。全方以清熱解毒涼血為主要功效，兼滋陰養血潤燥。
（二）加減變化
1．分期論治
（1）進行期
以血熱毒盛為主要病機，治療時以清熱涼血解毒為主，輔以利溼祛風；可以加大水牛角的用量，再加紫草10g增強涼血止血消斑的功效。
（2）靜止期
多見陰虛血燥證，治以滋陰潤燥，涼血清熱，可以加當歸15g，雞血藤20g養血活血。
2．辨症加減
（1）皮膚瘙癢者，加地膚子20g，白鮮皮20g，白蒺藜15g祛風止癢。
（2）溼熱較重者，加龍膽草10g清熱利溼。
（3）心煩急躁易怒者，加黃連6g清心除煩。
注：以上中藥處方均需在中醫師指導下使用，切勿自行使用
四、病例分析
例1 銀屑病反覆發作6年案
吳某，女，60歲。2018年7月6日初診。
主訴：銀屑病6年。
現病史：患者訴2011年因裝修房子後出現變應性鼻炎、支氣管哮喘，經北醫三院治療後哮喘已愈。2013年因過敏出現周身紅疹、起水皰、瘙癢，經301醫院予美能及抗過敏藥後出現銀屑病，表現周身瘙癢、紅疹、脫屑，迭治不愈，前來就診。刻下：周身紅疹、瘙癢、脫屑，對多種食物過敏，如花生、雞蛋、海鮮類、小油菜等物均過敏，無周身關節疼痛，口不幹不苦，納可，二便尚可，夜寐不佳、入睡困難。舌質淡暗，苔薄黃，脈弦數。
既往史：甲亢，服藥優甲樂1片/日。
診斷：銀屑病。
治法：清熱涼血，解毒利溼。
處方：紫草10g，烏梅20g，蟬蛻10g，黃連10g，連翹30g，丹皮10g，土茯苓20g，制首烏30g，金銀花20g，生石膏（先煎）30g，白茅根30g，草河車20g，青黛（沖服）10g。30劑，水煎服。
2018年8月10日二診：上肢、後背、下肢皮膚呈脫屑增厚，現已較前皮膚紅赤瘙癢減輕。
處方：上方加徐長卿20g，銀花藤20g，首烏藤30g，全蠍3g。30劑，水煎服。
2018年9月14日三診：色紅瘙癢減輕，皮損明顯減輕。
處方：紫草10g，烏梅20g，蟬蛻10g，皂角刺30g，忍冬藤30g，白茅根30g，青黛（沖服）10g，草河車20g，徐長卿20g，炮山甲（分衝）6g，制首烏30g，馬齒莧30g，白鮮皮20g。30劑，水煎服。
2018年10月12日四診：瘙癢減輕，皮損減輕。舌淡苔黃。
處方：制首烏30g，野生靈芝10g，烏梅20g，蟬蛻10g，青黛（沖服）10g，草河車15g，白茅根30g，徐長卿20g，馬齒莧30g，白鮮皮20g，龍膽草10g，乾地黃20g，土茯苓20g，炮山甲（分衝）6g。30劑，水煎服。
2018年11月23日五診：瘙癢減，紅疹漸消，皮損進一步減輕。
處方：上方加苦參15g，魚腥草20g，丹皮10g，水牛角（先煎）30g。30劑，水煎服。
2012年1月11日六診：銀屑病6年，自2011年下半年服藥以來，皮損面積縮小50%，有的面積已轉正常30%；皮損“紅豔”如火灼，現紅色已褪；原瘙癢疼痛，瘙癢減其七。
處方：紫草10g，烏梅15g，蟬蛻10g，忍冬藤30g，青黛（分衝）10g，白茅根30g，草河車10g，徐長卿15g，苦參15g，龍膽草6g，炮山甲（分衝）3g，水牛角（先煎）30g，乾地黃20g，土茯苓20g，丹皮10g。30劑，水煎服。
2019年3月7日七診：80%皮損面積漸長平。
處方：上方去忍冬藤，青黛（分衝）12g，加白蒺藜20g，白鮮皮30g。30劑，水煎服。
2019年5月2日八診：近1月來全身皮損部位幾近平復。紅疹未見，瘙癢未見。
處方：制首烏30g，野生赤芝10g，烏梅20g，蟬蛻10g，青黛（分衝）3g，草河車15g，白茅根30g，龍膽草6g，水牛角（先煎）20g，徐長卿30g，乾地黃15g，豨薟草20g。30劑，水煎服。
2019年6月4日患者告知其全身皮損完全修復，皮膚光滑完好。
分析：本案患者患有銀屑病6年，還兼有變應性鼻炎及哮喘，屬於過敏體質。因此在選用牛角銀屑湯清熱解毒、涼血散瘀的基礎上，加烏梅、蟬蛻、紫草、徐長卿、靈芝等既能改善過敏體質、又能涼血祛風止癢的藥物，體病同調，經過10個月的治療，終於使6年的皮損修復。
例2 銀屑病初患案
王某，女，30歲。2018年11月28日初診。
主訴：銀屑病2個月。
現病史：2個月前因感冒1周未治療，右側肘關節出現紅皰、脫屑，皮損繼而蔓延至手臂、全身，於當地皮膚病醫院診斷為銀屑病，給予香菇多菌片、土槐顆粒口服及外用藥治療，效果一般。目前全身均有紅癬脫屑，伴瘙癢（夜間重），舌質紅少苔，脈細數。
診斷：銀屑病進展期。
治法：清熱，解毒涼血，利溼。
處方：苦參20g，青黛（分衝）10g，草河車20g，水牛角（先煎）30g，地黃20g，地膚子15g，丹皮10g，砂仁（後下）2g，白茅根30g，石菖蒲6g，炙甘草6g。25劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。
2019年2月13日二診：兩上肢、下肢、肋部、腰部病灶皮損均明顯減輕，趨向正常。月經一月2次，脈弦滑。繼續投清熱涼血之劑。
處方：苦參20g，青黛（分衝）10g，草河車20g，水牛角（先煎）30g，地黃20g，丹皮10g，砂仁（後下）3g，白茅根30g，石菖蒲6g，徐長卿30g，炙甘草6g。30劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。
2019
年4月15日三診：現兩上肢、下肢、脅肋、腰部病灶皮損均已消退，皮膚光滑，病灶部色淡白。脈滑，苔薄黃。
處方：水牛角（先煎）20g，地黃20g，丹皮10，赤芍10g，青黛10g包，草河車15g，白茅根30g，炙甘草6g，苦參10g，徐長卿20g，制首烏20g，石菖蒲6g，土茯苓20g，生薏仁20g。30劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。
分析：本案患者初患銀屑病2個月，以牛角銀屑湯加減治療1個月後，皮損即得到控制，趨向正常皮膚。後又繼續鞏固治療1個月，皮膚即恢復光滑，病灶部新長出皮膚色淡白，將逐漸與周圍皮膚顏色一致。本案與上例銀屑病6年的患者治療療程相比，僅用了2個月的時間，提示本病一旦確診，應該及早治療，這樣才有利於銀屑病的儘快痊癒。
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