CheckMate-214、IMmotion151、JAVELIN Renal 101和KEYNOTE-426均为晚期肾癌一线治疗的大型临床试验。随着KEYNOTE-426研究结果的公布，晚期肾癌一线治疗的选择再次成为焦点。综合四项研究结果，北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科盛锡楠教授回答了晚期肾癌一线治疗相关问题。
2019年公布的KEYNOTE-426研究为“帕博利珠单抗联合阿昔替尼对比舒尼替尼一线治疗局部晚期或转移性肾细胞癌”，结果发现与舒尼替尼相比，帕博利珠单抗联合阿昔替尼显著改善了先前未经治疗的晚期或转移性肾透明细胞癌患者的总生存（OS）、无进展生存期（PFS）和客观缓解率（ORR），同时具有可控的安全性。治疗组和对照组一年OS分别为89.9%和78.3%（HR=0.53，95% CI 0.38～0.74，P＜0.0001）；PFS分别为15.1个月和11.1个月（HR=0.69，95% CI 0.57～0.84，P=0.0001）；ORR分别为59.3%和35.7％（P＜0.0001）；治疗相关的3～5级不良事件（AE）发生率分别为62.9％和58.1％。
对话专家
北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科 盛锡楠教授
盛锡楠：晚期肾癌治疗曾经是靶向治疗的时代，免疫治疗的出现意味着靶向治疗不再是唯一的治疗选择，免疫与靶向联合治疗已经可以作为晚期肾癌的一线治疗选择。
医师报：如何看待KEYNOTE-426研究中，帕博利珠单抗联合阿昔替尼治疗组的AE发生率比对照组略高？
盛锡楠：帕博利珠单抗联合阿昔替尼的疗效对比舒尼替尼有显著提高。由于治疗组采用靶向免疫联合治疗，所以治疗组3~5级AE略高于对照组是可以理解的，同时研究主要治疗终点都取得了阳性结果。
医师报：如何综合评价上述四项临床研究结果？
盛锡楠：CheckMate-214研究结果显示，一线治疗IMDC评分为中高危的晚期肾癌患者，免疫联合靶向治疗在PFS、ORR方面优于对照组；IMmotion151主要研究终点是PDL-1阳性人群；JAVELIN Renal 101主要研究终点也是PDL-1阳性人群。四项研究的结果均为阳性，这对临床实践必然产生重要影响。
KEYNOTE-426是首个非针对于IMDC评分为中高危患者或PDL-1阳性这类选择性人群的研究，往往这类患者的预后相较于低危患者更差。KEYNOTE-426研究结果公布前已知，对于中高危患者或PDL-1阳性患者，靶向免疫联合治疗优于靶向治疗。其研究结果公布后，发现所有不同风险的人群均能从靶向免疫联合治疗中获益。
盛锡楠：上述四项大型临床研究结果显示，对于中高危人群，靶向免疫联合治疗优于单独的靶向治疗。
医师报：一般情况良好、IMDC评分为低危、或者单纯以肺转移为主的总体预后良好的患者该如何选择？
盛锡楠：选择靶向药物治疗或靶向免疫联合治疗均可。Checkmate 214研究入组数据显示，虽然该研究主要针对IDMC评分为中高危人群，但入组患者中1/3为低危人群。结果发现，低危人群靶向治疗中位PFS近25个月，靶向免疫联合治疗仅为13个月左右，即对于低危患者，靶向治疗优于免疫联合治疗。IMmotion151研究尚未披露低危人群的数据，但从总人群分析发现，靶向免疫联合治疗优于靶向治疗。JAVELIN Renal 101研究发现，低危人群靶向治疗中位PFS为16.7个月，靶向免疫联合治疗中位PFS尚未达到，即靶向免疫联合优于靶向治疗。从统计学角度分析，虽然单一临床试验亚组分析的循证医学证据不足，但IMmotion151、JAVELIN Renal101和KEYNOTE-426研究结果有一致性，即对于低危人群，靶向免疫治疗优于靶向治疗。对于低危人群，PD-1单抗与CTLA-4单抗免疫与免疫联合无明显优势，但免疫靶向联合相对于靶向治疗存在优势。
医师报：在临床上，为IMDC评分为低危的人群推荐治疗方案时应考虑哪些因素？
盛锡楠：低危人群选择单独靶向治疗或免疫靶向联合治疗时需权衡更多的因素，包括经济成本、症状、不良反应等等。如果疗效指标的优越性不能抵消因免疫联合治疗产生的费用或不良反应等等，那么靶向药物仍是不错的治疗选择。此外，KEYNOTE-426研究以透明细胞癌为主，对于非透明细胞癌的治疗选择需另外讨论。
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