平片、缓释片孰更胜一筹？美托洛尔用药有讲究！
王阿姨有高血压史十年，眼看高血压药用完了，嘱咐儿子下班路上去药店买几盒美托洛尔。儿子也听着老母亲的话，去了药店，店员问他：是平片还是缓释片？
这下可把王阿姨的儿子难倒了。
随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化，中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加。中国心血管病患病率处于持续上升阶段。推算心血管病现患人数2.9亿，其中高血压2.45亿，脑卒中1300万，冠心病1100万[1]。心血管疾病形势严峻，亟需规范有效的治疗和管理。
01 高血压，心绞痛，“不老药”来帮忙！
众所周知，交感神经系统过度激活在多种心血管疾病的发生发展过程中起着关键作用，应用β受体阻滞剂抑制交感神经活性可对心血管系统产生有利影响，而β受体阻滞剂在心血管疾病药物治疗方面具有无可替代的作用[2]。美托洛尔作为β受体阻滞剂的代表性药物，在心血管疾病治疗方面的重要性不言而喻。
国内外众多权威指南一致推荐美托洛尔是治疗心血管疾病的基石药物：高血压指南[3-6]推荐美托洛尔可作为高血压治疗的基础用药和维持用药，可以有效降低血压和心血管事件，优先使用长效降压药物来平稳控制24小时血压（如琥珀酸美托洛尔缓释片）。冠心病及心梗指南[7,8]推荐美托洛尔可作为这些患者的初始治疗药物；所有冠心病患者应尽早并且长期足量应用，可降低患者死亡和猝死风险。心衰指南推荐[9,10]无禁忌症的心衰患者均应长期使用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔缓释片等），可改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。
02 平片、缓释片，强强联手创1+1＞2
美托洛尔为全球首个选择性的β1受体阻滞剂，于1969年在瑞典的Hassle实验室研发成功[11]，1975年阿斯利康公司以倍他乐克在欧洲上市，1978年和1983年先后在美国和日本批准使用，已经广泛应用于高血压和缺血性心脏病、慢性稳定性心力衰竭、心律失常等多种心血管疾病患者的治疗中。
有研究汇总了5项采用美托洛尔治疗研究的聚合数据，对5474例心梗患者分别接受美托洛尔200 mg/天，或安慰剂同等治疗，随访时间均在3年以上。
图1：5474例心梗患者3年内累积死亡患者数
结果显示，心梗后患者使用美托洛尔长期治疗可显著降低总体死亡风险，尤其降低40%3年内的猝死风险。
目前美托洛尔分为酒石酸美托洛尔片和琥珀酸美托洛尔缓释片，前者我们称为平片（酒石酸美托洛尔片），后者称为缓释片（琥珀酸美托洛尔缓释片）。
1985年，酒石酸美托洛尔片在中国上市，在中国获批的适应症：用于治疗高血压、心绞痛、心梗、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺机能亢进、心脏神经官能症等；近年来尚用于心衰的治疗，此时应在有经验的医师指导下使用[12]。
由于酒石酸美托洛尔的半衰期为3~4小时，无法维持24h平稳的血药浓度水平以及持续均衡的β1阻滞作用，临床治疗时，患者常需一日给药2-3次。缓释片应运而生，于1986年在欧美上市, 2005年中国上市。琥珀酸美托洛尔缓释片在中国获批的适应症：高血压；心绞痛；伴左室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭[11,13,14]。
03 平片和缓释片，有什么区别？一图读懂！
一项随机、双盲、交叉研究，纳入52名稳定性心绞痛患者服用美托洛尔缓释片95mg/天或酒石酸美托洛尔200 mg/天治疗4周；评价患者心绞痛发作次数和需要服用短效硝酸酯类药物的次数。结果显示，早期使用酒石酸美托洛尔200 mg显著减少稳定性心绞痛患者心肌缺血发作和心绞痛发作次数，且降低心率（72 bpm vs. 80 bpm, P＜0.001），并减少硝酸酯类药物使用，避免其耐药性产生。[19]
另有一项研究将中青年1级原发性高血压患者245例随机分为琥珀酸美托洛尔片（A组）、酒石酸美托洛尔片（B组）两组，分别给予琥珀酸美托洛尔片逐渐加量至95 mg，1次/d（A组）和酒石酸美托洛尔片逐渐加量至50 mg，2次/d（B组）。观察服药4周后两组患者血压达标率、晨峰血压、血压变异性和心率变异性的变化。结果还显示，美托洛尔缓释片较平片显著改善中青年1级原发性高血压患者的晨峰血压。
[20]由此可见，平片和缓释片虽然有很多不同，甚至在药效持续期、制剂工艺上缓释片的效果优于平片，但是平片和缓释片各有各的长处，那么两者药物该如何选择呢？
04 如何选择？有哪些注意事项？
传统平片在高血压、缺血性心脏病等心血管疾病中的作用已经多项大型临床试验所确证，并且已经成为各国高血压、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等处理指南所推荐的一线用药。缓释片在心血管疾病领域进行了广泛的研究，研究显示其有效降低轻中度高血压患者血压；减少心绞痛的发作，提高运动耐量；长期应用有效降低心梗后患者和慢性心衰患者的死亡率。[11]
总的来说，平片起效较快，用药1-2h后即可达到最大的β受体阻滞作用[21]，可在短时间内达到血药浓度峰值，对需要快速发挥药理作用的情况使用较好，如心绞痛频繁发作等情况。而缓释片作用时间长，可维持24小时，适合慢性疾病的维持治疗。因此，在急性心梗发作的24小时内建议使用平片，可迅速起效，后续可转换为缓释片维持治疗。
需注意，停用美托洛尔时，应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，剂量逐渐减低至23.75mg，停药前最后的剂量至少给4天。[14]因为长期使用β受体阻滞剂的患者突然停药会引起反射性心跳增快，增加患者死亡和猝死发生风险。[22]
总结
美托洛尔是目前临床常用的心血管药物，作用广泛、疗效确切、不良反应较少。临床医师在用药过程中应当严格掌握其禁忌证和注意事项，实施个体化给药，从小剂量开始，逐渐加量，以期达到最佳用药剂量。同时美托洛尔由于剂型不同，平片和缓释片易混淆，作为患者，也切记盲目用药，在专业医师的指导下用药。
参考文献
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