哪些多中心研究改善了危重患者的病死率

哪些多中心研究改善了危重患者的病死率

Santacruz CA, Pereira AJ, Celis E, et al. Which Multicenter Randomized Controlled Trials in Critical Care Medicine Have Shown Reduced Mortality? A Systematic Review. Crit Care Med. 2019 ;47(12):1680-1691.

1.背景

RCT研究被认为是指导临床实践的最佳证据，因为随机化过程控制了可能影响治疗措施的不可测量因素。重症医学中，死亡常常被选做主要终点，因为其不是有就是无，与临床相关，而且发生率相对较高。但是除了患者的疾病之外，很多因素如治疗的选择、个人对终末期的决定等均影响生存。生物异质性如年龄、性别、遗传学、生理反应、免疫表现型和合并症等也影响治疗效果，从而影响病死率。因此，很多针对危重患者病死率为主要终点的大样本RCT，报道结果为阴性。

10年前，我们对危重患者干预措施的RCT研究进行了系统回顾，研究能显著降低的治疗方案。72项研究中仅10项提示有益处，改善危重患者的生存率。近年来已经发表了大量关于危重患者的RCT，因此进行更新这个结果。

2.方法

检索从开始至April 30, 2019的多中心RCT研究。研究将病死率作为主要终点或次要终点。

3.结果

检索1 200篇文献。212项研究符合标准（

27项研究报道降低病死率（表1）。

27项研究报道降低病死率中，7项与脓毒症相关，6项与ARDS相关，4项与呼吸衰竭相关，7项与无创通气相关，还有与AKI、PCT指导治疗和感染预防相关等。

16项研究增加病死率（表2）。

16项研究增加病死率中，5项与一般重症相关，4项与ARDS相关，3项与脓毒症相关，其他包括AKI、失血性休克和呼吸衰竭等。

170项研究对病死率无影响。1项研究因为和不同的方法做对照，既增加又降低病死率。170项研究对病死率无影响中，65项与脓毒症相关，31项与一般重症相关，23项与ARDS相关。最近无效的研究包括：乳酸指导脓毒症的复苏，益生菌预防VAP，间歇辅助器械预防深静脉血栓，左旋肉碱（levocarnitine）治疗脓毒症。

很多降低病死率的研究是降低了医源性损伤，而不是一种新的方法。以ARDS最常见，包括以下方面。

1. 俯卧位通气Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al; PROSEVA Study Group: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013; 368:2159–2168
2. 神经肌肉阻滞药Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al; ACURASYS Study Investigators: Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010; 363:1107–1116
3. 高PEEP小潮气量Villar J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, et al: A high positive endexpiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: A randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006; 34:1311–1318
4. 小潮气量Brower RG, Matthay MA, Morris A, et al; The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301–1308
5. 压控和容控Esteban A, Alía I, Gordo F, et al: Prospective randomized trial comparing pressure-controlled ventilation and volume-controlled ventilation in ARDS. For the Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest 2000; 117:1690–1696
6. 保护性通气Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al: Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347–354

唯一能够改善生存的措施是对于急性高碳酸性呼吸衰竭或撤机后患者应用无创通气。部分研究最初能降低病死率，但是随后大样本研究没有发现益处。包括重组活化蛋白C用于脓毒症，乳铁蛋白用于严重脓毒症，重度ARDS应用神经肌肉阻滞药，胃张力计用于重症患者组织氧合等（表3）。

4.结论

1. 对于重症患者还没有可以降低病死率的药物治疗。
2. 合理的无创通气策略可以降低病死率。

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關鍵字: 新英格兰医学杂志 病死率 危重