本文根据张雪亮老师2020年4月4日为全美中医药学会和美国中医论坛网络学院所做讲座整理
第四个常见的证型，我给它起名字叫外感内湿
就是外感的症状还要明显一些，比刚才说的那个湿热证要明显，湿热证偏于里了，外感内湿，外感同时也明显。
外感呢又分为两类，一类叫外寒内湿，这个最常见的大家知道是藿香正气散证，“藿香正气大腹苏，甘桔陈苓朴白术，夏曲白芷加姜枣，外寒内湿均能除”。最后一句落在这儿了，叫外寒内湿都能够除掉，所以说藿香正气散是用于外寒内湿最常用的一个方剂。
临床上还有外热内湿，不仅仅是外寒还有外热。
我给大家举个病例，大概是两年前的夏天，下班五点多，接到一个通知让我去给一个九天不退的高烧的病人会诊，26岁大小伙子烧了九天，舌苔黄厚而腻。
在中医三甲医院看了很久了，西医也看，同时都在看。而且他的父母是比我还要高两届的医学院校毕业的专家教授，是78级，我是80级的。这个患者我印象很清楚是哪里的，我看他以前开的方子都是以三仁汤为主，就说以前的专家认定是湿证没错的，但是为什么不见效啊？还想要继续查，我说你该查的都查了，再查该抽骨髓了。
为什么不见效？我认为有两点可能以前的大夫没有注意到
第一点：中医讲望闻问切，要问诊，九问旧病十问因，我们要找原因，我问这个小伙子，他说我吹着风扇睡了一夜，大家看看有外风的侵袭。
中医有句话“有一分恶寒便有一分表证”，但有时候没有恶风恶寒也有可能是表证。根据病因，尽管眼下表证不明显，但是邪从哪里来，还从哪里去，一定要解表祛风。
第二点：没注意到的就是他舌尖特别的红，所以说仅仅是祛湿法不行，清热利湿效果不行，还要加上什么呢？透风于热外。叶天士说“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”他的意思，风热就要祛风，湿热就要渗湿，但实际上有时候既有风热还有湿热，这种情况下就不能单纯的清热利湿了，你只是顾及到一个方面。这个“或”有的时候是“和”的意思，我们既要透风于热外，还要渗湿于热下。
所以我只是在他以前的方子里头就加了两个药，就加了刚才说的荆芥、薄荷各12克，量稍微大一点儿，也不算大，因为这都很安全，荆芥、薄荷都是食品，非常安全的啊，和麻黄还不一样。
结果这个小伙子从第二天下午3:00开始退烧。这个是很顽固的，他已经烧了九天多了，大家看这就是外感内湿。
说到湿证，除了舌苔以外啊，一般湿证一个是舌苔厚，舌体胖大，齿痕多，有的中医老先生给它起个名字叫裙边舌，像那个女的穿的那个裙子的边儿一样，牙印齿痕特别多。
湿证的脉象很有意思，可以是滑脉也可以是细脉，也可以是沉脉也可以是伏脉，可以见于各种各样的脉。
这次武汉这个新冠肺炎，乏力非常多见，是个规律。乏力在古代中医里面叫身重，身上沉重。张景岳曾经有句话叫“身重多属于湿”，一个人体内湿气大就可以身上发沉身上重，这在中医书里头记载很多的。
那个脉象我还要给大家提醒一下，就是湿证可以见于各种各样的脉。如果舌苔很明显甚至可以不用号脉，比如说细脉有时候很迷惑的，细脉很多人以为是气血亏，但实际上我们去看看现在的中医诊断学教材，他在细脉下边儿写的什么？主虚主湿！
李时珍《濒湖脉学》也说过“细脉萦萦血气衰,诸虚劳损七情乖;若非湿气侵腰肾,即是伤精汗泄来”，就是说既可以是虚证，也可以是湿气大导致的细脉。我就不引用太多了，很多古代的文献，都说明湿证可以见于各种各样的脉象。
我在这儿结合两例，我远程会诊的这个确诊的病例给大家交流一下。
第一例是干咳、乏力，也用了好几张方子了。我当时就根据一条，他这个舌苔黄厚而腻，很明显黄厚而腻。所以我用的是小柴胡和二陈汤，陈皮、半夏、茯苓、甘草、柴胡、黄芩，又加了一些止咳化痰的，白前、桔梗、前胡、浙贝、鱼腥草，加个莱菔子。
遇到这种情况很多人可能会迟疑，会判断有点问题，因为什么呢？武汉那边这个新冠肺炎有个规律，咳嗽多半都是干咳，干咳呢很多人就跟着主诉走了，就脑子一下就跳出来了，干咳应该属于肺阴亏虚，所以说什么百合固金汤啊，清燥救肺汤啊，麦门冬汤啊一下就出来了，他不敢用二陈汤，不敢用化湿的方子。
在这种时候症状和舌脉不一样，你是跟着主诉走还是跟着舌脉走？这是一个关键。
我个人认为遇到这种情况要以舌脉为准，不仅是这次新冠肺炎，我们平时治疗很多咳嗽的患者，干咳舌苔厚很常见，这种时候假如你用了百合固金汤，清燥救肺汤，麦门冬汤一类的滋阴润肺的方子，效果不理想。因为他体内湿气大，你越是滋阴润肺啊，他的湿气就越来越大，本质还是湿气。
《黄帝内经》有这么一句话叫“能合色脉，可以万全”。你的诊断正确不正确？和你的脉诊舌诊能不能吻合？如果吻合，可以万全，就对了。如果不能吻合，你被症状牵着鼻子走，就是因为一个干咳，几乎没有痰，你就不敢用化痰的了，不敢利湿的了，你效果肯定不好。
这个患者效果很好啊，这个患者用上药以后很好。我参与的那个小组总共是24例，都全部康复出院。
我再给各位汇报第二例啊。
第二例是个住院半个月14天，核酸检测已经转阴了，咳嗽突然加重。痰少难咳，还是痰少，气喘胸闷，眼皮抬不动，这是对方发过来的症状，说眼皮抬不起来。
我听到这个以后心里也是猛一沉啊，因为这个病可以一日三变。有的专家说痰里头转阴了，肺实质里头有可能核酸还是阳性的，有这种可能的。
这个病例的舌苔就是在舌头的中部略微有一点发黄，不像刚才我说那一例舌苔黄厚而腻，这个不是，这个就是在舌头的中部略微有点儿发黄，中前部都是光光的，稍微有点复杂。
这个方子和刚才又不一样了啊，这个我用了小柴胡，用了桔梗汤，桔梗和生甘草，用了瓜蒌薤白啊，这是对药小经方，经方小药对，这也是张仲景的方子，用了百合知母汤。而且百合量还挺大，用了30克，另外加了点儿治标的，白前、浙贝、鱼腥草。
这个效果也是非常好啊，这个仅仅是四副药以后出院了，因为改善非常快。
这两例的不同点是，第一例舌苔黄厚而腻，湿热无疑，所以要大胆的敢于用小柴胡和二陈汤。第二例只是舌中有一点黄，但是整个舌头中前部都是光红光红的，上焦阴虚，中焦有可能有点湿热，所以用了百合知母汤，瓜蒌薤白汤可以说也作为治标吧。
这个有些朋友不理解中医，认为没有证据证明中药可以直接杀灭新冠肺炎的病毒
我个人理解呢，咱们中医有八法，汗吐下和温清消补，它对病毒起到作用。有可能八法作用不一样，你比如说汗法、下法、消法，咱们姑且把利湿法划到消法里面吧，汗吐下消，这属于透，给邪气以出路，有可能通过汗，通过大小便把病毒给排出去，这是一种浅显的解释哈，但实际上这是一种透邪外出的方法。
其他的和法、温法、清法、补法应该都是什么呢？叫调和阴阳。因为《黄帝内经》说，我们大的中医治则是
“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。《伤寒论》也说了“阴阳自和者，必自愈”，有火的我清火，需要补的我补一补，需要清的我清一清，需要和法的用和法，这就是最大的补法。如果我们要说中医提高免疫力怎么提高？不一定是补对吧？如果是体质比较弱的要补，但是呢广义的补法，中医有句话叫“气血流通即是补”。我给它扩大化叫“阴阳和平即是补”，我只要能为了达到阴阳和平的目的采取的方法都是广义的补法，都是广义的提高免疫力的办法。
所以中医取得疗效是靠的扶正去邪。去邪刚才说了有几大办法，扶正是用的辨证论治，以平为期。
前几天看张伯礼院士说，中医不一定能直接杀死病毒，但可以治好病人。我觉得中医是个智慧，没有智慧的人也不适合学中医。可能很多人不理解，他还打了个比方，就像家里边儿有垃圾上面生虫了，你老是在那杀虫，过几天还会生虫，我把垃圾直接清走。这实际上还是中医说的要给邪气以出路，切忌关门打狗。
通过这次新冠肺炎，我个人认为关于中西医怎么结合，我们还要再思考一下。
应该建立以中医为主导的中西结合模式。因为有一部分朋友他不愿意和中医结合，甚至我还听说有人说中医就是摆设，公鸡打鸣——有你天也亮没有你天也亮。但实际上这次一个新冠肺炎，大家就能看到我们古老的中医药学，可不是纸上谈兵啊！它既有智慧，有道，还有术，还有很多的办法啊。
这个时间所限啊，我就列了个提纲，就简单的可能说的快一些，给各位汇报一下，我对于这个中医外感病常见证型和治疗方药的一点体会。
关于这个管理局推荐的方子，我再给大家啰嗦两句，一个方子是清肺排毒汤。当时我看了一下，是四个小经方啊，我还编了一下，我说“清里透寒麻杏石甘，湿气太大用五苓散，犯肺咳喘麻黄射干，湿久化热柴胡令搬，经方合用效果非凡”，他是用的麻杏石甘汤合五苓散，加射干麻黄汤加小柴胡汤，这样有解表清热利湿，还有止咳平喘的。
张伯礼院士那天提到一个方子，他们用的是方子是麻杏薏甘汤，外寒内湿嘛，麻杏薏甘汤加千金苇茎汤，苇茎汤方出千金啊，桃仁、薏仁、冬瓜仁加葶苈大枣泻肺汤。还有我们黄璐琦院士那个方子也是有麻杏石甘汤。
谢谢大家认真的阅读！
閱讀更多 中醫綜合內科張雪亮 的文章
