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肝细胞癌（HCC）是一种高致死性癌症，占世界癌症发病率的第6位和癌症相关死亡率的第4位[1]，在中国发病率居第二位[2]。HCC通常在晚期发现，相关死亡率相对较高，五年生存率低；如能早期发现20 mm的HCC，五年生存率可高达90%。因此，对高危人群的早期筛查、早期诊断及早期治疗，对提高HCC患者预后至关重要。

本报特邀复旦大学附属中山医院饶圣祥教授梳理影像学检查：超声/超声造影、CT和磁共振成像（MRI）等在HCC诊疗过程中的重要作用。

不同影像检查技术的价值

在高危人群中（慢性乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染/肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎等），根据典型的影像学表现即可诊断HCC，从而避免了活检等侵袭性检查带来的并发症风险。HCC的典型影像学表现是“快进快出”动态增强模式，即动脉期明显增强，门脉期和/或平衡期肝肿瘤强化低于肝实质（“Washout”）（图1A-F）。

图1A

图1C

图1B

图1D

图1E

图1G

图1F

图1H

图1A-H：肝细胞肝癌。慢性乙肝肝硬化患者，CT（图1A-C）和MRI（图1D-F）显示肝右叶包膜下结节灶，呈“快进快出”动态强化方式，诊断为肝癌。MR-DWI（图1G）呈高信号，ADC图（图1H）呈低信号，代表结节扩散受限，提示肿瘤为恶性

值得注意的是“快进快出”强化方式诊断HCC的前提条件是高危人群，因为其他病变如腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤等亦可有此表现（图2A-D）。

图2A

图2C

图2B

图2D

图2A-D：肝血管平滑肌脂肪瘤。肝右前叶结节灶，呈“快进快出”动态强化方式（图2B-D）。与图1病例强化方式类似，但患者无慢性肝病病史，结合病灶内少量脂肪成分（图2A-B）、病灶内血管影可作出血管平滑肌脂肪瘤的诊断

No.1

常规超声（US）/超声造影（CEUS）

超声检查因操作简便、实时无创、费用低等特点，是临床上最常用的肝癌影像学筛查方法，但是在肝硬化背景下检出小肝癌存在一定的限制，同时也依赖于操作者的经验。荟萃分析[4]显示US在肝硬化患者中检测肝癌病灶的灵敏度为94%，但对2 cm的病变灵敏度明显降低，仅为63%。US联合血甲胎蛋白（AFP）检查可以提高早期HCC检出的敏感性[5]，因此，中国原发性肝癌诊疗规范指出US+AFP是HCC筛查的首选方法，建议高危患者每6个月进行一次检测。另一项荟萃[6]分析显示与CEUS、增强CT及增强MRI相比， US对于HCC的诊断敏感性和阳性预测很低，而CEUS、增强CT及增强MRI在检测HCC方面的诊断性能相似。

超声第二代对比剂注射用全氟丁烷微球（perflubutane）为单核吞噬细胞肝特异性超声造影剂，除了可以观察早期动态增强，还具有特异性的Kupffer期，对于肝局灶性病变的鉴别有重要价值。一项前瞻性研究[7]结果显示对于＜3 cm的小肿瘤，全氟丁烷微球-超声造影在诊断性能方面优于动态增强CT和常规增强MRI。但是全氟丁烷微球-超声造影由于声窗有限，在评估整个肝脏尤其HCC的分期方面还不能作为一线检查方法[2]。目前全氟丁烷微球-超声造影主要作为CT或MRI不能确诊，或有禁忌症时的二线诊断方法。

No.2

动态增强CT/MRI

动态增强CT与MRI成像是各指南推荐的诊断HCC一线检查方法。多模态MRI尤其是特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强MRI在诊断HCC，尤其是小于20 mm的HCC方面优于增强CT[8,9]。但CT也有一定的优势：扫描速度快，范围广，尤其对于难以配合MRI屏气要求的肝硬化人群，在术前评估如血管三维重建观察血管解剖和血管是否受侵，以及巨大肝癌剩余肝脏体积的测量等方面具有独特优势，同时可以准确评估介入碘油栓塞后碘油沉积的效果。另外，动脉性门脉成像(CTAP)、CT肝动脉成像(CTHA)虽然对小肝癌的检出敏感性很高，但因有创性检查，目前临床上很少应用这些检查方法。

MRI的优势除了无X线辐射、动态增强扫描观察肿瘤的血供外，还可以通过多序列包括T2加权像(T2WI)，不同的抑脂技术、功能成像扩散加权（DWI）等评估多种组织特性。因此，MRI在评估HCC病灶大小、内部结构、边缘细节方面优于增强CT。特别是特异性对比剂Gd-EOB-DPTA被认为是敏感性最高的诊断早期肝癌的检查方法[2]。

特异性对比剂Gd-EOB-DTPA静脉注射后约50%会被肝细胞吸收并通过胆道排泄，其在动脉期和门脉期的强化方式与普通钆对比剂增强相似，然后在移行期（延迟3-5分钟）肝细胞开始吸收对比剂，在肝胆特异期(HBP，延迟20分钟)肝实质强化达到峰值。研究发现Gd-EOB-DTPA通过肝细胞肝窦膜表面的有机阴离子转运多肽（OATP1B1/B3也称为OATP8），并通过多耐药蛋白（MRP2)分泌入胆道和MRP3返流入肝窦[10]。

肝细胞吸收Gd-EOB-DTPA在特异期呈明显高信号，而肝内肿瘤细胞不吸收对比剂呈低信号，这一鲜明的对比可提高肿瘤的检出并定性。日本肝癌研究会推荐对于超高危人群（如乙型肝炎、丙型肝炎相关性肝硬化患者）采用Gd-EOB-DTPA增强MRI进行HCC筛查或至少在初诊时进行一次Gd-EOB-DTPA增强MRI检查[11]。

No.3

正电子发射体层摄影（PET/CT）

目前，所有主流指南/共识均不支持使用PET/CT诊断HCC。PET/CT的主要优势是肿瘤全面的分期和再分期，另外，在抑制肿瘤活性的靶向药物疗效评价以及肿瘤的恶性程度、预后判断方面有重要价值。

综上所述，常规推荐的HCC影像学检查顺序为：高危患者常规超声筛查，发现异常病灶后，应通过增强CT、MRI或超声造影进一步定性。

肝硬化相关结节的鉴别诊断

在慢性肝病患者中，需要对肝硬化相关结节进行鉴别，包括再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节（HGDN）、早期肝癌(eHCC)和进展期肝癌的诊断和鉴别诊断。

临床工作中主要的难点在于HGDN和eHCC的鉴别，两者的表现通常不典型，缺乏“快进快出”的强化方式，给临床诊断带来了一定的困难。特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI和全氟丁烷微球-超声造影在鉴别诊断中优势明显。肝硬化相关结节通常在恶变过程中OATP8的表达下降早于血流改变，但是HGDN和eHCC在Gd-EOB-DTPA增强MRI的HBP均可表现为低信号，因此，需要结合其他序列综合判断。

联合HBP低信号和动脉期强化对于≤2 cm HCC的诊断优于欧洲肝病学会(EASL)诊断标准（图3A-H）[12]，但是亚太肝脏研究学会（APASL）指南提出，使用动脉期强化联合移行期或HBP低信号诊断HCC的前提是，需要通过T2WI等排除血管瘤，后者的移行期和特异期均表现为低信号（图4A-D）[2]。

图3A

图3C

图3B

图3D

图3E

图3G

图3F

图3H

图3A-H：高度异型增生结节伴局部恶变。增强CT未发现病灶（图3A-B），Gd-EOB-DTPA增强MRI显示动脉期强化（图3F），肝胆特异期呈低信号（图3H），其他序列未见明确显示

图4A

图4C

图4B

图4D

图4A-D：血管瘤。Gd-EOB-DTPA增强MRI结节灶表现为动脉期强化（图4B），肝胆特异期呈低信号（图4C）与图3病例强化方式类似，但是T2WI呈明显高信号，提示为血管瘤

功能成像DWI的价值也不容忽视，APASL指南明确指出Gd-EOB-DTPA增强MRI联合应用DWI可提高HCC的检出率和诊断的准确性。研究[13]显示应用新标准：HBP低信号，动脉期强化和弥散受限鉴别HGDN和eHCC的准确性优于美国肝病研究协会（AASLD）的诊断标准。国内的专家共识[14]指出eHCC的重要征象包括：动脉期明显强化，结节中结节，包膜强化，弥散明显受限，T2WI信号由低升高到中等信号，HBP低信号。

APASL指南[2]指出，对于肝硬化相关结节如Gd-EOB-DTPA增强MRI表现为动脉期不强化的HBP低信号结节，推荐进一步应用全氟丁烷微球-超声造影（二线选择）进行定性。主要原因包括：①Gd-EOB-DTPA增强MRI显示结节动脉期无强化，可能是技术原因所致，如动脉期扫描延迟的时间等，而全氟丁烷微球-超声造影可根据Gd-EOB-DTPA增强MRI发现的病灶位置，实时观察所怀疑的结节在整个动脉期的变化，以确认是否为乏血供病变；②在肝硬化相关结节向HCC转变过程中，病灶吸收全氟丁烷微球的下降晚于Gd-EOB-DTPA，因此，尽管诊断早期HCC的敏感性下降，但是Kupffer期低回声诊断HCC的特异性可能高于Gd-EOB-DTPA增强MRI[15]。

影像学在HCC术前评估中的价值

目前根治性治疗HCC的方法主要包括手术切除、肝移植和局部消融等。影像学检查除了诊断和鉴别诊断外，精确评估肿瘤的位置、大小、具体数目以及与血管的关系等，对于治疗方法的合理选择有着重要的指导作用。

对于经增强CT或常规增强MRI诊断为典型HCC的患者，拟行根治性治疗前，Gd-EOB-DTPA增强MRI有额外的诊断价值[14]。Gd-EOB-DTPA增强MRI除了有鉴别HGDN与eHCC的优势，其价值还体现在以下两方面：首先，可发现额外的小病灶，改变治疗方案。Gd-EOB-DTPA增强MRI的HBP联合DWI较增强CT和常规增强MRI能发现更多的小HCC（图5A-D）。Yoo等[16]的回顾性研究发现，经增强CT诊断HCC并制定相应手术方案，再行Gd-EOB-DTPA增强MRI后，41%的HCC患者治疗方案发生了改变。仅表现为HBP低信号而其他序列显示不清的结节亦可能为HGDN，但研究显示这一现象是术后肿瘤复发的高危因素[17]。其次，鉴别一过性高灌注和小肝癌[18]，肝硬化患者由于肝纤维化导致血流灌注的改变，动脉期易发生一过性的异常灌注，需要与小HCC鉴别。血流灌注的改变因肝细胞表面OATP8的表达并未受到影响，因此，在Gd-EOB-DTPA增强MRI的HBP呈等信号，可与小HCC的HBP低信号鉴别。

图5A

图5C

图5B

图5D

图5E

图5G

图5F

图5H

图5A-H：肝细胞肝癌术前检查。增强CT（图5A-C）肝右叶肝细胞肝癌诊断明确，Gd-EOB-DTPA增强MRI除了显示肝右叶病灶外，同时在DWI（图5E）和肝胆特异期（图5H）额外发现肝左外叶小肝细胞肝癌

在临床诊疗过程中，Gd-EOB-DTPA增强MRI发现的小于10 mm微小肝癌，术中并不一定能发现该病灶，因此，通常按照解剖位置进行切除，或密切随访结节灶待其增大后手术切除。

术中全氟丁烷微球-超声造影有利于小HCC的检出[19]，根据术前Gd-EOB-DTPA增强MRI发现病灶的位置，术中使用全氟丁烷微球-超声造影有望更清楚地显示肿瘤的位置，达到精准手术切除的目标（图6A-H）；术中全氟丁烷微球-超声造影US另一优势在于特异的Kupffer期延长了检查的时间窗，有利于检查其他肝叶肝段是否有额外的小病灶。

图6A

图6C

图6B

图6D

图6E

图6G

图6F

图6H

图6A-H：肝细胞肝癌(4 mm)术前检查。术前Gd-EOB-DTPA增强MRI（图6A-C）的明确诊断与术中腹腔镜下全氟丁烷微球-超声造影（图6G）精准定位切除肿瘤

总结

1.“快进快出”动态增强模式诊断HCC需要在高危人群患者中才能成立；

2.Gd-EOB-DTPA增强MRI对于肝硬化相关结节，尤其是HGDN与早期HCC的鉴别，以及HCC术前方案的制定方面，较增强CT和常规增强MRI检查优势明显；

3.Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断肝癌需要结合其他序列尤其是DWI，T2WI等，以及临床病史等综合判断；

4.全氟丁烷微球-超声造影对Gd-EOB-DTPA增强MRI表现为动脉期不强化，而特异期低信号的肝硬化相关结节的进一步定性有重要价值；

5.术前Gd-EOB-DTPA增强MRI诊断微小HCC，联合术中全氟丁烷微球-超声造影，有助于精确定位肿物，实现精准的手术切除。

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原发性肝癌与继发性肝癌之间是有着很大的区别。不代表有一些患友因为腹痛做了CT或者彩超，发现肝脏是有肿块，那么患友就是原发性肝癌。很多人就说了管它原发性或者继发性，那不都是肝癌，能有什么区别？

原发性肝癌与继发性肝癌之间的区别

很多时候，在肝脏中发现的癌症并不总是“肝癌”，而是由其他器官的癌细胞转移而来，我们称之为继发性肝癌。例如，当癌症开始于肺部并转移至肝脏时，即使在肝脏中发现了肿瘤，也被称为肺癌肝转移。实际上，始于肝脏癌症的原发性肝癌很少见。

抛开医学知识不说，就从上面的解释来说，原发性肝癌与继发性肝癌之间最大的区别，那就是转移问题。原发性肝癌始于肝脏，很大可能没有出现转移，这情况看起来就比较乐观；而继发性肝癌出现转移那是板上钉钉的事实。

“肝炎-肝硬化-肝癌”，这是原发性肝癌的持续进展的“三部曲”，相信很多人都曾听说过。原发性肝癌大多数与肝炎的持续发展有关，尤其是乙型肝炎。生活中，我们只要在肝炎阶段通过抗病毒药物和饮食习惯改变，就能够防止肝硬化与肝癌的发生。而继发性肝癌则不同，当我们身体其他脏器发生癌变，出现转移，这是我们无法掌控的事情。

还有一种区别就是，有一些患友由肝炎进展原发性肝癌，他很大可能没有任何不适感。当他因为腹部包块和疼痛前去就诊时，就已经是原发性肝癌晚期了。而继发性肝癌一旦发生，那么患友肯定会早期出现腹痛、恶心、乏力等症状。

最后一个区别就是，治疗方案的不同。如果单纯的用治疗原发性肝癌的方案治疗继发性肝癌，可能根本就解决不了患有的癌症问题。

肝癌的辨别以什么为准？甲胎蛋白还是CT检测？

任何癌症的诊断，都无法利用影像学检查（CT、核磁共振、彩超）、血液检查（甲胎蛋白检查），达到百分百的确诊。我相信没有任何一个医生，可以根据患者的辅助检查，十分肯定地说患友百分百就是癌症了。而确诊癌症的金标准永远是病理活检。

在早期阶段，肝癌几乎没有任何迹象或症状，因此筛查高危人群肝癌的早期诊断和治疗可能意味着生与死之间的差异。因此罹患肝癌的风险高于平均水平的人应该定期进行肝癌筛查。肝癌风险高于平均水平的人群包括：

另外，所有肝硬化患者，无论出于何种原因，都应考虑定期筛查肝癌。

彩超检查：在进行超声波检查时，超声图像可以显示出肝脏中生长的肿瘤。

甲胎蛋白：血液中的甲胎蛋白（AFP）与超声检查结合进行。AFP是一种存在于胎儿血液中的蛋白质，但通常在出生后就会消失。它在成人血液中的存在可能是某些癌症（包括肝癌）的警告信号。但是，AFP检测并不总是准确的，因为很多生殖细胞肿瘤也会存在AFP的升高。如果有人发现AFP水平升高，即使超声检查结果正常，也应该进行进一步检查。

计算机断层扫描（CT）和核磁共振MRI：它们通过断层扫描包括肝脏在内的器官的横截面图片，可以明确有无肿块。如果发现肿块，还可以进行增强扫描。

如果在影像学检查中发现可见的肿块和高水平的AFP相结合，即使足以使医生诊断出肝癌。但为了确保万一，大多数人仍需进行肝脏穿刺活检以确认诊断。这是检查肝癌的“金标准”，能够很好分辨原发性肝癌和继发性肝癌，能给主治医生下一步的治疗方案选择带来很大的帮助。

肝癌治疗手术，在原发性肝癌（也称为肝细胞肝癌）中，手术是唯一已知的治疗方法。如果有可能切除肝脏的癌变部分，不带整个肝脏，那是通常的方法，那就是黄金标准。而剩下的肝脏量足以维持患者的生命。

如果不能手术，可以采取局部治疗或针对性治疗，例如采取射频消融将导管被穿入肝脏，注入药物或放射线可以直接传递到癌变区域。

化学疗法：对于原发性肝癌，这不是常见的选择，因为当通过药丸形式或静脉内（全身通过手臂或胸部静脉）服用药物时，尚未被证明是非常有效的。但是一种称为化学栓塞术的技术是化学疗法的目标形式，其中药物直接递送到服务于肝脏的动脉，然后将动脉封闭。

放疗：与化学疗法一样，外部放射疗法对肝癌无效。但是，如果将其用于直接针对肝脏的靶向治疗（称为放射栓塞术），如果对治疗有反应，就可以成功延长患者的寿命。

移植：对于某些原发性肝癌患者，肝移植是可能的。癌症必须很小并且被控制（不能扩散到身体的其他部位）。

以上是一些常见的肝癌治疗选择，并不一定适合所有人肝癌患友。不过我们还是应该根据影像学表现、个人症状以及自身的身体情况，在医生的建议下进行选择。在这里我只是给大家介绍一下而已，让大家能够了解一些相关的知识。

结束语：

肝癌是一个让人害怕的疾病，对于它的预防还是应该注重每年进行体检，以便随时掌握自己的身体健康情况，才能够很好的将癌症防患于未然。不过，日常生活中，我们还应该改变一些不良的生活习惯，例如不熬夜、不过量饮酒、不吃一些过期食品、不吃剩菜剩饭等等。尤其是一些老年人对于家里的剩菜剩饭总是舍不得倒掉，到最后留着自己吃，这在很大程度上回增加罹患癌症的风险。

關鍵字: 健康 死亡率 癌症