CROI2020
逆转录病毒和机会感染会议（CONFERENCE ON RETROVIRUSES AND OPPORTUNISTIC INFECTIONS）于3月8日至3月11日于线上召开，会上报告了许多新药、新疗法以及一些HIV治疗相关研究的研究进展。
今天我们将以药物与体重及代谢的关系为主题对相关研究进行阐述。
01 上药后你是否变胖了？
开始抗逆转录病毒治疗后的体重增加是很常见的，据国外某些研究报道，外周脂肪萎缩与中心脂肪积聚的发生率较高，外周脂肪萎缩发生率可达40-50%甚至更高，中心脂肪积聚发生率为30%以上。
在ADVANCE研究中，一线治疗中使用TAF/FTC+DTG的受试组比TDF/FTC+DTG组出现更多的临床型肥胖，常见疾病包括2型糖尿病、心血管疾病和一些代谢症候群。
ADVANCE研究设计与分组
数据分析显示，TAF/FTC+DTG组治疗导致的体重、血脂和血糖增加水平更高，96周时女性平均增重8kg，而男性平均增重5kg。此外，该组患糖尿病的风险显著高于TDF/FTC+DTG组（P=0.0051）。
3组96周体重变化
02 上药是否影响代谢需求
上药后变胖了到底是因为食欲改善带来的 「健康」讯号还是药物副作用导致的代谢率下降呢？
为研究体重和脂肪增加是否由于抗逆转录病毒治疗（ART）引起的，研究人员对30名初治患者开展了一项为期1年的前瞻性、观察性、单点（Cleveland）队列研究，收集受试者接受ART后的静息代谢率（RMR）、耗氧量（VO2）、饮食摄入量等数据的变化。
研究结果显示，ART开始后的6个月和12个月，体重、总脂肪和躯干脂肪均明显增加，12月时平均增加15.7kg，其中包括7.6kg的脂肪。
在研究期间，RMR、VO2和膳食摄入量（卡路里、总脂肪、饱和脂肪、纤维、蛋白质、总糖等）均无显著变化（所有P值＞0.70）。研究结果表明，ART开始后的热量摄入或代谢率变化不是引起体重增加和脂肪积累的原因，但是治疗前代谢率在随后的体重和脂肪增加中起到了重要作用。目前该研究团队正在进行其他调查以进一步明确其他可能的原因。
RMR等相关指标的变化
03 药物种类是否与代谢和体重有关
- 1 PIs和NRTIs
一项对加拿大温哥华圣保罗医院自1997年1月1日至2015年7月31日1065例50岁以上符合纳入标准的HIV感染者的研究显示，有235人在平均13年的随访时间内患上了糖尿病，比加拿大一般人口中观察到的发病率高39%。
进一步的分析显示，糖尿病的发生与几个因素有关：
- 开始抗病毒治疗的时间其中1997-1999年的危险度是2005-2009年的48.90倍（95%CI：21.32-112.17），可能与PLWH人群使用第一代ART药物有关，老NRTIs（如齐多夫定、司他夫定等）对胰岛素抵抗的发展有影响。
- CD4+ T淋巴细胞最低点
- ART开始时CD4+ T淋巴细胞低
单变量和多变量logistic回归模型
单因素分析显示，司他夫定(d4T)、齐多夫定(AZT)、洛匹那韦（LPV）、依地那韦和奈非那韦治疗的持续时间与糖尿病发生的风险增加有关。
- 2 INSTIs
北美一项大型艾滋病队列研究纳入了 01/2007-12/2016范围内18岁以上的初治感染者16305名， 分别采用INSTIs、PIs、NNRTIs为基础的方案。
按ART药物种类划分的调整后的风险比（aHR）
结果显示，基于PIs和INSTIs的疗法，尤其是那些包含RAL的疗法，都可能因为治疗12月内的体重增加而增加糖尿病的风险。
04 如何避免代谢异常？
引起代谢异常的因素主要有遗传、继发性（如服用某些药物或在某些代谢性疾病之后）、不健康的生活方式三种。
日常生活中可以通过膳食调整和运动对体重进行控制，严重时再考虑更换方案。
①控制饮食
饮食种类和数量可以参考中国居民膳食指南及膳食宝塔。值得一提的是，在上药的最初三个月最容易出现药物不良反应，包括一些胃肠道反应，所以饮食应该以清淡易消化为主。
中国居民膳食指南-膳食宝塔2016
②适当的运动
适度运动可以预防肥胖，包括散步、快走、太极拳、有氧慢跑等。同时，体力活动可以改善机体对胰岛素的敏感性，预防和改善糖尿病。
③养成良好的生活习惯
戒烟、限制饮酒，养成充足睡眠、早睡早起的良好作息。
05 总结
拉米医生根据相关指南整理出与ART常用药物有关的心血管、糖尿病等与脂质代谢密切相关疾病的不良反应。
美国DHHS指南指出，体重增加与ART启动以及病毒抑制有关，各大种类的药物均有引起体重增加的风险，而体重增加则会增加心血管糖尿病相关的风险。其中尤其需要注意的是：
①体重增加同时引起慢性病风险：
比如替诺福韦艾拉酚胺（TAF）、依非韦伦（EFV）、克力芝（LPV/r）引起体重增加的同时增加血脂的风险；拉替拉韦（RAL）有引起脂肪肥大的风险；克力芝（LPV/r）引起体重增加的同时也带来了心血管疾病和糖尿病的风险等。
②体重增加但无慢性病风险：
而有些药物虽然引起体重增加但是不会引起慢性病，如多替拉韦（DTG）虽引起体重增加但是没有影响代谢功能。
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