近日，國家醫保局發佈了《2019年醫療保障事業發展統計快報》。據快報數據披露，在2019年，全口徑基本醫療保險參保人數135436萬人，參保覆蓋面穩定在95%以上；全年基本醫療保險基金總收入、總支出分別為23334.87 億元、19945.73億元，年末累計結存26912.11億元。
（2019年全國醫療保障快報主要指標）
2019年版國家醫保藥品目錄中，西藥和中成藥共計2709個，其中西藥1370個、中成藥1339個。此外，還列入了有國家標準的中藥飲片892個。
在藥品採購上，截至2019年底，全國31個省（區、市）通過省級藥品集中採購平臺網採訂單總金額初步統計為9913億元。其中，西藥（化學藥品及生物製品）訂單金額8115億元，中成藥訂單金額1798億元。網採藥品中醫保藥品訂單金額8327億元，佔比84%。
截至2019年底，“4+7”藥品集中帶量採購試點地區25箇中選藥品平均完成約定採購量的183%，中選藥品採購量佔同通用名藥品採購量的78%。試點全國擴圍後，25個通用名品種全部擴圍採購成功，擴圍價格平均降低59%，在“4+7”試點基礎上又降低25%。
在醫保支付方式上，全國97.5%的統籌區實行了醫保付費總額控制，86.3%的統籌區開展了按病種付費。30個城市納入了國家CHS-DRG付費試點範圍。60%以上的統籌區開展對長期、慢性病住院醫療服務按床日付費，並探索對基層醫療服務按人頭付費與慢性病管理相結合。
在跨省異地就醫直接結算上，截至2019年底，跨省異地就醫直接結算醫療機構數量為27608家。基層醫療機構覆蓋範圍持續擴大，二級及以下定點醫療機構24720家。全年跨省異地就醫直接結算272萬人次，醫療費用648.2億元，基金支付383.2億元。次均住院費用2.4萬元，次均基金支付1.4萬元。長三角地區全部41個城市已經實現跨省異地就醫門診費用直接結算全覆蓋，西南五省（雲南、貴州、四川、重慶、西藏）啟動跨省異地就醫門診費用直接結算。
在醫保基金監管上，全年共查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家；各地共處理違法違規參保人員3.31萬人；全年共追回資金115.56億元。
成立至今僅22個月，國家醫保局交出的這份成績單不可謂不亮眼。
當醫改進入深水區，當傳統醫療體制與新科技、新理念相遇，國家醫保局像是位既看到了現實，又看到了很遠的舵手，在新與舊之間仔細取捨，不緊不慢地用一條又一條的新政策，讓中國醫改的大船朝健康中國的海岸駛去。
政策洞見：國家醫保局的決心和改革方向
近年來，隨著醫療費用的上漲，醫保面臨著較大壓力。從圖中我們可看出，雖然在絕對金額上，醫保支出的增長不及醫保結餘，但增長率上前者超過了後者。長此以往，醫保基金將面臨著虧空的風險，這就打破了醫保基金管理的“以收定支、確保結餘、能抗風險不穿底”等原則。
醫保事關國計民生，重要性自然不言而喻。於是，在國務院機構大改革的背景下，國家醫保局誕生了。2018年5月31日，國家醫保局在萬眾矚目中掛牌成立。過去分散在四個部門的管理職能統一到了國家醫保局的身上，醫療健康產業中的一個“超級買方”誕生了。
國家醫保局被定位為醫療服務的主要購買者，以便於更好的發揮其對醫療服務體系的發展與衛生資源的配置的決定性作用。在組織架構上，國家醫保局下設“六司一辦”，領導班子配備為一局三副，原財政部副部長鬍靜林擔任國家醫保局首任局長。
成立不久，國家醫保局便針對社會民生反映強烈的問題，出臺了首個重磅政策，《關於開展抗癌藥省級專項集中採購工作的通知》。
以此作為開場，國家醫保局圍繞著醫保基金管理、醫保目錄調整和藥品價格等工作方向，開啟了對產業影響深遠的一系列改革。動脈網通過對國家醫保局官網披露的所有政策進行梳理分析後，從產業的視角出發，特選出政策影響深遠的5大領域進行介紹，它們分別是互聯網醫療、醫保目錄調整、藥品集中採購、醫保信息化建設、DRGs。
1.互聯網醫療
在以往，業界普遍認為，醫保支付未打通，會成為互聯網醫療行業發展的巨大阻礙。
2019年8月30日，國家醫保局《關於完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》的政策出臺，給行業的發展破冰除障。
本次醫保政策指導意見提出，線上、線下醫療服務實行公平的價格和支付政策；定點醫療機構提供的“互聯網＋”醫療服務，與醫保支付範圍內的線下醫療服務內容相同，且執行相應公立醫療機構收費價格的，經相應備案程序後納入醫保支付範圍並按規定支付。
本次新冠疫情期間，國家醫保局又連同國家衛健委在2020年3月2日，出臺了《關於推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》。本文件明確，對符合要求的互聯網醫療機構為參保人提供的常見病、慢性病線上複診服務，各地可依規納入醫保基金支付範圍。互聯網醫療機構為參保人在線開具電子處方，線下采取多種方式靈活配藥，參保人可享受醫保支付待遇。醫保部門加強與互聯網醫療機構等的協作，診療費和藥費醫保負擔部分在線直接結算，參保人如同在實體醫院刷卡購藥一樣，僅需負擔自付部分。
由此可見，政策正在給互聯網醫療行業帶來愈來愈多的傾斜。
2. 醫保目錄調整
國家醫保目錄掌握著80%公立醫院的銷售市場，對於企業來說，如果未能進醫保，將失去由醫保目錄帶來的市場放量優勢，陷於激烈的市場競爭中。而對於消費者來說，如果更多救命救急的好藥能被納入醫保，將能夠節省開支。
2019年8月20日，國家醫保局一紙關於印發《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的通知，引發了行業地震。這次目錄調整常規准入部分共新增了148個品種，共調出150個品種。
這次藥品目錄的大調整，是國家醫保局成立以來的首次全面調整，也是自2000年第一版藥品目錄以來對原有目錄品種的一次全面梳理，距上一輪醫保目錄大調整僅間隔2年時間。
以此看來，醫保藥品目錄動態動態調整工作開始迴歸常態化，而動態調整時間縮短後，醫保藥品目錄能夠較快地有進有出，盤活現有的醫保資源，提升藥品可及性，發揮醫保基金的更大作用。
自2020年1月1日起，新版醫保目錄已開始施行。
3.藥品集中採購
藥品集中採購的目的是探索完善藥品集中採購機制和以市場為主導的藥價形成機制，降低群眾藥費負擔，規範藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。
國家醫保局掛牌成立後，集支付、監督、定價大權於一身，出臺的第一項政策就是關於藥品集中採購，此後又多次出臺相關政策，藥品控費的決心可見一般。
2018年11月，國家醫保局會同衛生健康委、藥監局等有關部門研究起草了試點方案。按照“國家組織、聯盟採購、平臺操作”的思路，推出了“4+7”的試點方案。
據今年最新數據，試點全國擴圍後，25個通用名品種全部擴圍採購成功，擴圍價格平均降低59%，在“4+7”試點基礎上又降低25%。
降低藥價是真正實現醫藥分開的第一步，藥品集中採購取得的成果似乎預示著以醫保主導的醫療改革時代正式開啟。
4.醫保信息化建設
我國醫保信息系統，長期以來存在著三大問題：一是標準不統一、數據不互認，無法形成全國層面、區域層面的大數據，更談不上進行有效的大數據分析；二是系統分割、難以共享，全國近400個統籌區幾乎都自建信息系統，並分散在人社、民政、衛健等不同部門，導致相互之間銜接不暢；三是區域封閉、孤島現象突出，各統籌區醫保數據實行封閉管理，每個統籌區都是一個“信息孤島”，你進不來，我也出不去，大家自娛自樂。
建立全國統一的醫保信息系統，成了國家醫保局面臨的一個首要問題。
在2018年全國醫保工作會議上，醫保信息化建設“一二三四”的目標被提出，隨後工作便開始穩步推進。在2019年時，“醫保業務編碼標準動態維護”在國家醫療保障局的官方網站窗口上線試運行，標誌著國家醫療保障信息平臺正式落地，15項信息業務編碼標準之中的“疾病診斷和手術操作”、“藥品”、“醫療服務項目”和“醫用耗材”4項醫保信息業務編碼也上線運營。
按照《醫療保障標準化工作指導意見》文件，到2020年，在全國統一醫療保障信息系統建設基礎上，逐步實現疾病診斷和手術操作等15項信息業務編碼標準的落地使用。“十四五”期間，形成全國醫療保障標準清單，啟動部分醫療保障標準的研究制定和試用完善。
根據動脈網最近對醫療信息化中標數據的分析，2019年醫療信息化的市場規模約為582億元，在未來還將迎來廣闊的發展。
5.DRGs
DRGs支付是較先進的醫保支付方式，目前美國、德國、法國等國家已經採用。其將患者患病情況進行綜合分析後納入分入不同的診斷組打包治療，實現治療流程的規範化以及治療費用的可控。
從歷史沿革看，2017年起，衛健委在福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區克拉瑪依市以及福建省的3家醫療機構開展DRGs收付費改革試點工作，2018年1月，福建省三明市上線運行DRG收付費系統。
隨後，國家醫保局根據“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，出臺了《關於申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》、《關於印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》等重磅文件，確定DRG付費將在我國30個城市試點運行。
在2020年，DRG付費已在我國30個試點城市模擬運行，並將在2021年啟動實踐付費。
洞見未來：醫保、商保、網絡互助等多層次醫療保障體系正在建立
2020年3月5日，中共中央國務院《關於深化醫療保障制度改革的意見》（下簡稱“《意見》”）一經發布，便在行業裡引起了巨大反響，被許多業內人士評價為是能夠為未來十年中國醫改定調的綱領性文件。
該《意見》雖從深化醫保改革入手，卻深入涉及到醫療健康產業生態中的許多部分，必將對產業帶來深遠的影響。《意見》提出了“1+4+2”的總體改革框架：
其中，“1”是力爭到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為託底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系。“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管四個機制。“2”是完善醫藥服務供給和醫療保障服務兩個支撐。
從這份綱領性文件的整體目標我們可看出，國家醫保局作為“超級買方”的身份將逐步淡去，在扮演“超級買方”的歷史使命的同時，國家醫保局其實是在主導一個多層次醫療保障制度體系的建立。從目前行業的發展趨勢來看，我國醫療支付的買方正在向市場化的商業保險和網絡互助等創新支付方轉移。
2019年，健康險的市場規模為7066億元，根據市場最近5年年複合增長率超過30%的增速預計，健康險的市場規模將在今年接近甚至是突破萬億。由此可見，商業保險將在未來的多層次醫療保障體系中扮演和醫保一樣的主力軍角色。
而且，商業健康險的發展給醫療健康產業帶來的更大契機還在於，隨著新的醫療支付方式在產業內的建立和普及，一種與之適配的全新的醫療服務模式也將建立和普及。
這是在麥克盧漢、尼爾·波茲曼、凱文·凱利、克萊頓·克里斯坦森等哲學家的書中，都曾提及的一個啟示。
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