保險合同中的“兩年不可抗辯”條款如何正確解讀?

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投保最麻煩的是核保,評估客戶健康情況是投保的首要環節。所以,對投保健康險的客戶,我首先要看體檢報告。

但是,生活環境、工作壓力和不良作息,現在標準體的客戶能有幾個?

非標體的客戶投保會面臨的核保結果是:標準體、加費、延期、拒保。有些客戶為了爭取好的投保結果,有時候會選擇不如實告知。

哪些情況會導致客戶的不如實告知呢?

投保人主觀故意,想帶病投保。

投保人過失,不記得自己的病史,或者搞不清楚疾病的狀況

保險營銷人員的誤導。

確實有很多保險營銷人員在填寫健康告知環節會告訴客戶只要沒有住院的經歷,沒有過治療的記錄,其他的就不用告知保險人,而且會告知有“兩年不可抗辯條款”,只要熬過兩年,將來發生保險事故,保險公司必須理賠。

那《保險法》對如實告知是怎樣規定的,隱瞞告知會有什麼後果呢?

參考保險法第十六條。如下圖

解析一下:

投保人有如實告知的義務;

投保人因主觀上的故意或重大過失,給保險人釐定保費和判斷是否承保造成影響的,保險人有權解除合同。

保險人的合同解除權是有時間限制的,知道解除事由之日起超過三十日或合同成立之日起超過兩年的,不得解除合同;

合同成立兩年內,因故意不如實告知的,不賠償,不退費;因重大過失不如實告知的,不賠償,但退保費。

合同成立兩年後,保險人對合同解除權沒有抗辯條件,不得解除合同。對於發生的保險事故,保險人需承擔賠償和給付保險金的責任。

可以看出,投保時不如實告知會導致發生保險事故後,保險人解除合同,被保險人和受益人得不到理賠金,解除合同時有可能不退還已交保費。

對於不履行如實告知的解釋,客戶最關心的就是對於《保險法》第16條第3款,兩年不可抗辯期過後出險,保險人能否解除合同,能否賠償?

需要我們明確一下,保險人解除合同的構成要件是什麼?

1.投保人故意或因重大過失不履行如實告知義務。

2. 投保人不履行如實告知義務足以影響保險人決定是否同意承保或者提高費率。

3.保險人再法定期間內行使瞭解除權。

也就是如果滿足以上三個要件,保險人可以解除合同。

對於兩年不可抗辯期和合同解除之間的關係,這裡需要注意一點:未告知事項與保險事故之間的“因果關係”。

兩年抗辯期適用的前提是指合同成立兩年後新發的保險事故和投保前未告知事項沒有直接因果關係。新發的保險事故是指在保單生效後新產生的,而不是投保前就有的既往症。舉例子,會更清楚。

情況一,投保人隱瞞告知被保險人的體況是A,,實際出險的病種是B,

比如未告知乙肝病毒攜帶屬於(A),兩年後出險的保險事故是肝癌(B),

這裡A和B雖然有些相關,卻不是一種疾病,也沒有必然的因果關係,所以B算作是新發的保險事故,那麼,

兩年內出現,保險公司可以以未告知為由解除合同,拒絕賠付。

但是否返還保費,要結合個案的具體情形判斷是出於故意隱瞞,還是重大過失疏忽。

兩年抗辯期後,保險人不得以未告知A為由,解除合同,應當賠付保險金 。

但在實際的處理中,這種情況,保險公司在合同成立兩年後也會以未如實告知為由拒賠,爭取到理賠金,也不會那麼容易,往往要通過專業人士幫助或法律途徑,

在實際審判中,地方法院多是按照因果關係判決保險人能否解除合同人,拒賠保險金。

情況二:如果被保險人在投保前就已經確診B疾病,帶病投保,B就不是新發的保險事故,即使過了兩年不可抗辯期,保險公司仍可解除保險合同,拒絕理賠保險金。

比如投保人隱瞞被保險人原位癌投保,兩年後確證惡性腫瘤,以“2年不可抗辯”為由要求理賠時,保險人可以解除合同,不賠償保險金,也可不退還保費。

情況三,投保前確診A疾病,兩年後出險的保險事故是B,A雖不是B,但是B發生的直接原因,那麼B就不是新發的保險事故。

比如,客戶投保前確診為腎功能不全CKD4期A,兩年後的出險事故是尿毒症B,因為A和B之間存在必然的因果關係,所以保險人可以認為B不是新發的保險事故,可以解決合同,拒絕賠付。 

之所以對保險人解除合同的要件做了這樣的解析,是基於保險合同是幸射合同,對將來是否發生保險事故具有不確定性。如果保險事故在保險合同成立之前已經發生,隨後再行投保,具有明顯的主觀惡意,違反了最大誠信原則,違反了保險制度的本質。所以即使過了兩年,保險公司仍然可解除合同。

對於兩年不可抗辯條款中,過了兩年抗辯期,保險人是否可以直接拒賠,而不行使合同解除權?

從《保險法》第16條第4款和第5款的文義來看,明確規定:在投保人故意或因重大過失未履行如實告知義務時,保險人只是對於“合同解除前發生的保險事故”不承擔賠償或者給付保險金的責任,可見,保險人不承擔賠償或者給付保險金責任應以解除合同為前提。對於不解除合同直接拒賠保險金的,法院不予支持。

但業務實操中,也是如此,最高人民法院《關於試用若干問題的解釋(二)(法釋【2013】號)第8款規定:保險人未行使合同解除權,直接以存在保險法第16條第4款、第5款規定的情形為由拒絕賠償的,人民法院不予支持。但當事人就拒絕賠償事宜及保險合同存續另行達成一致的情況除外。

也就是說,按照法文規定,如果保險人對投保人故意或重大過失隱瞞告知,兩年之後拒賠的前提是解除合同。之所以做了除外規定,是考慮到被保險人的利益,因為目前的保險產品保障內容很多,且週期是幾十年甚至終身,如果因某一保險事故未如實告知就解除保險合同,被保險人的利益會收到很大的損失。

從保險保障功能角度出發,司法解釋保留當事人意思自治的空間,允許協商約定。

對兩年不可抗辯條款總結一下:

1. 兩年不可抗辯成立的前提是新發的保險事故和隱瞞告知事項沒有直接的因果關係。

2. 過了兩年抗辯期,保險公司雖不解除合同,但是可以拒賠。

3. 拒賠的前提是要解除保險合同。

4. 如果合同雙方協商一致,允許保險人不解除合同,但拒賠已發生的保險事故。

5. 隱瞞告知想要的到理賠很難,通常都要藉助法律途徑。

“不可抗辯條款”是對投保人的保護,但同時也要平衡合同雙方的利益。不能成為投保人隱瞞告知的保護傘。

通常,保險人對於是否解決定除合同或者拒賠,要看對隱瞞告知的事項進行二次核保的結果,二次核保就是補充告知時的核保,核保的結果可能是:加費、除外、延期、拒保。

通常局部疾病且症狀較輕,大概率是除外;

如果類似三高、糖尿病等全身性的,併發症較多,但當前狀況不太嚴重的,大概率是加費;通常加費不會低於30%;

如果病情嚴重的,保險公司還是會解除合同,達不成協議,就打官司了。

如實告知很重要。

疾病風險不可控,兩年時間很長。

《保險法》明確說明,未如實告知,兩年內出險或被保險公司發現可以解除合同,保費都有可能不退回,理賠更不可能了。

如果熬過兩年再申請理賠,雖然保險公司可以不解除合同,但會拒賠,而且會延誤病情錯過最佳治療時期。

打官司爭取理賠金,勞心勞力,結果不確定。

司法程序的流程很長,有可能是2-3個月,也有可能是2-3年。當事人本來就身患疾病,精力消耗不起。

選擇如實告知,市場上的產品很多,如果體況不復雜,正常核保,是可以匹配到合適的產品的。即使投不了重疾險,防癌險、意外險、壽險等組合起來也是可以轉移絕大多數風險的。



麥考和米哨


1、這個屬於保護消費者的權益,讓保險公司不得因為有未告知項而解除保險合同。

2、這個可不是說,你前期沒有很好的告知,過了兩年就沒事了。其實過了10年也是有事,只要你沒有如實告知,那麼你這個未告知後期的隱患都會不予理賠,或者理賠一定會出現糾紛。

3、兩年屬於給保險公司一個自查的機會,也是給與投保人一個更加確定的保障,即使沒有健康告知,但是其它項目出險,也是可以得到理賠的。

我的解讀就是過了兩年,你的保險合同屬於不能解除,但是不能說裡面的所有出險都會得到理賠。

因為前期因為沒有告知造成的東西理賠還是會出現問題,而其它無關項的理賠沒有問題。


旋挖小子


我國《保險法》第十六條中是這樣規定的:

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率時,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

即:

(1)保險公司知道投保人未如實告知,超過30日不解除保險合同,就不能再解除合同,到時必須賠付;

(2)保險合同成立超過2年後,保險公司不能解除保險合同。


從歷史上看,不可抗辯條款是為了度過“誠信危機”,重塑保險公司的誠信形象而出現的。

但是這不等於保險公司喪失瞭解除保險合同的權利,為了防止投保人故意隱瞞實情,出現騙保的情況,法律中是這樣規定的:

《保險法》第二十七條:


《合同法》第五十四條


投保人若存在欺詐行為,故意騙保,這時保險人作為受害方有權解除合約,不受“兩年不可抗辯”條款約束。


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