1998年，WHO提出了脆性骨折/骨質疏鬆性骨折的概念，而髖部骨折是脆性骨折的典型代表。我國是世界上老年人口規模最大的國家，而且正處於高速老齡化時期，髖部骨折發生率也在逐年增加。近年來，在加速康復外科（Early Recovery After Surgery，ERAS）理念的指導下，骨科-內科共管病房的建立極大地改善了髖部骨折的治療效果。
2019年，在北京積水潭醫院吳新寶教授牽頭和推動下，全國專家歷經多次討論和修訂，推出了《老年股骨轉子間骨折診療指南》（以下簡稱指南）。此次線上活動我們有幸邀請到吳新寶教授、中國科學技術大學附屬第一醫院孔榮教授、南昌大學第三附屬醫院廖琦教授、上海交大第九人民醫院紀方教授、北京積水潭醫院朱仕文主任醫師、楊明輝副主任醫師、李寧副主任醫師和周力副主任醫師共同解讀診療指南，並深入探討老年髖部骨折的多方面問題。
一、指南解讀——吳新寶教授
股骨轉子間骨折一般採用AO/OTA分型，A2.1之前屬於相對穩定的骨折類型，可採用動力髖螺釘固定；A2.2之後屬於相對不穩定的骨折類型，一般採用髓內釘固定。而關節置換適應症較為有限，包括：髖部骨折合併髖關節炎，嚴重骨質疏鬆，腫瘤病理性骨折、內固定失效的二期治療。老年髖部骨折患者術前處理的核心是將患者調整至可手術狀態，平衡好內科疾病的處理和早期手術的要求，這就體現了骨科-內科-麻醉科醫生多學科協作（Multi-Disciplinary Team，MDT）的重要性。考慮到患者舒適性，指南不建議常規骨牽引制動。針對圍術期抗凝，指南明確建議阿司匹林等抗血小板藥術前不用停藥。老年髖部骨折患者手術目的為儘快恢復患者傷前狀態，促使患者能夠早期活動，減少長期臥床帶來的併發症。要想實現這一目標，必須保證骨折的優良復位和堅強固定。骨折復位要求術中透視正側位上斷端皮質都有接觸，同時恢復力線和旋轉。堅強固定要求拉力螺釘或者螺旋刀片在正位上位於股骨頭下三分之一，而在側位上位於股骨頭中三分之一。老年髖部骨折患者術後處理的核心是快速康復，同時預防常見併發症，包括：肺部感染、心臟事件、血栓形成、譫妄、褥瘡等。指南也強調了患者的長期管理，其主要內容是治療骨質疏鬆，預防二次骨折的發生。
孔榮教授精彩點評
二、 老年髖部骨折快速康復及其困境——紀方教授
研究表明（Husted H，Acta Orthopedica，2011），疼痛是老年髖部骨折患者延遲出院的最主要原因。ERAS理念倡導超前鎮痛（傷後第一時間）以爭取更早手術時機，術後鎮痛以保證無痛康復。鎮痛藥物以非甾體類抗炎藥（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs，NSAIDs）為主，儘量減少阿片類藥物的應用。神經阻滯結合靜脈鎮靜是目前最優的鎮痛方式，但是具體實施起來存在一定困難。老年髖部骨折患者內科合併症多，器官功能減退，機體代償能力下降，康復能力下降。這些因素導致較高的術後併發症發生率，其中以術後譫妄最為常見。術後譫妄處理起來較為棘手，因此骨科醫生應及時識別相關危險因素，預防譫妄的發生。最後，紀方教授強調了預防二次骨折的重要性。預防二次骨折的關鍵在於兩個方面：治療骨質疏鬆、預防跌倒。
廖琦教授精彩點評
三、老年髖部骨折的共管模式——楊明輝副主任醫師
老年髖部骨折因死亡率高、致殘率高，被國外學者稱為“Hip Attack”（類似Heart Attack，即我們常說的心梗，可見老年髖部骨折的嚴重性）。傳統的治療模式為：骨科醫生主導，患者收住在骨科病房，內科和老年科醫生會診。國內不少醫院目前仍然採取這種治療模式。北京積水潭醫院早在2009年就意識到傳統治療模式的不足。與同期英國老年髖部骨折的數據相比，我們的患者獲得早期手術治療（入院到手術時間小於48小時）的比例極低。這種差距形成的原因可歸結為兩方面：沒有掌握ERAS的理念、缺乏MDT。老年髖部骨折的MDT對骨科醫生、內科醫生和麻醉科醫生都提出了新的挑戰。骨科醫生需要深入瞭解老年患者常見內科疾病的診斷和管理；內科醫生需要了解手術對身體狀態的要求、圍術期常見併發症的管理；麻醉科醫生需要了解早期手術的緊迫性、手術對麻醉方式的要求。楊醫生強調，骨科-內科合作是MDT的核心：對於短期無法改善的內科狀況，應以骨折治療優先，不應該為了不切實際的內科目標而耽誤手術時機。
朱仕文教授精彩點評
骨折是骨質疏鬆症最嚴重的後果之一。老年患者骨重建速度小於微損傷發生速度，骨骼脆性增加，抗壓強度和抗張強度下降。同時老年患者肌肉力量下降，跌倒風險增加。這些因素導致老年患者容易發生髖部骨折。骨質疏鬆會影響骨折的癒合過程，並且增加患者二次骨折風險，因此骨科醫生應該重視骨質疏鬆的診斷和治療。治療骨質疏鬆的基礎用藥為維生素D和鈣製劑，其他藥物包括骨吸收抑制劑（以雙磷酸鹽為代表）、骨形成促進劑（以特立帕肽為代表）、降鈣素。雙磷酸鹽的作用機制主要是抑制破骨細胞的活動，適用於多數絕經後骨質疏鬆女性患者。動物實驗結果表明雙磷酸鹽會影響骨折一期癒合和二期癒合的骨痂塑形階段。但是臨床研究結果表明雙磷酸鹽不影響骨折整體癒合過程。指南推薦雙磷酸鹽應用時間為術後兩週，避免加重其對胃腸道的刺激，但也有不少醫院術後早期即開始應用雙磷酸鹽類藥物。特立帕肽既能促進正常骨折癒合過程（目前該適應症並沒有獲得藥監局批准），也能促進骨質疏鬆性骨折癒合過程，主要適用於骨折風險較高的患者。降鈣素本質上也是一種骨吸收抑制劑，而且具有中樞性鎮痛效果，但是不能長期應用（時間小於三個月），主要適用於術後伴有明顯疼痛的患者。李醫生強調，骨質疏鬆患者在進行藥物治療之前，應完善骨密度評估和骨代謝指標評估，而且需要鑑別原發性和繼發性骨質疏鬆。骨科醫生應將骨質疏鬆的藥物治療作為保證手術效果的重要內容，通過宣教增加患者的依從性。而且治療過程中應密切隨訪，定期評價治療效果。
4個專題講課結束後，周力副主任醫師通過收集整理會前及會中觀眾的提問，選取典型問題，提出讓在場專家進行討論。其中討論最為熱烈的還是關於骨質疏鬆骨折中針對骨質疏鬆的診斷和治療問題。
在線的觀眾也都積極參與，直播期間朱仕文主任、李寧副主任、周力副主任一直在線為大家實時解答並討論，觀眾紛紛表示受益匪淺，期望有更多類似的活動。
最後，吳新寶主任做了簡短總結，表示疫情期間通過這種線上的活動和討論，能夠讓大家克服目前的困難，不斷共同提高和進步。
李庭主任醫師代表大會組織方向參加活動的各位專家、積極參與的眾多觀眾以及後方服務的“精E求精”項目團隊和技術團隊等表示感謝。並預報下週同一時間的線上活動將為“骨盆骨折”專題。
文圖/高向陽 張寧
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