99%的拒赔因为这个


99%的拒赔因为这个


健康告知是我们在投保医疗险、重疾险、寿险等险种时,难以回避的一个环节。在日常咨询中,很多朋友反馈看不懂健康告知,或者不知道怎么填,面对数十条密密麻麻的告知内容,有些人根本没仔细看完,也有人看完了,但是没看懂就随便填写并签名确认了。


健康告知:保险公司在接受客户投保申请前,要求投保人确认的与健康因素有关的信息,以保证被保险人的真实情况符合保险公司承保风险的要求。


健康告知是保险公司进行保险费率厘定的重要基础,是核保的重要工具,也是投保的重要环节。如果接受具有严重健康风险的人群投保,保险公司的发病率、死亡率等都会大大增加,赔付风险也会相应提升,所以保险产品的定价基础也就失去了指导意义。

其实隔行如隔山,今天子馨来跟大家聊聊,健康告知有哪些误区?有哪些窍门儿?患了小毛病该如何完成投保?以及未如实告知,熬过了两年就一定能获赔吗?


一、健康告知的“误区”


误区一:跟着感觉“随意写”?

有些朋友觉得自己很健康,根本没把健康告知放在眼里,自己觉得没问题,就随便签名确认了 。等过了一段时间才想起来,呀!去年体检有些项目医生让复查,结果自己给忘记了。打开体检报告一看,竟然是甲状腺结节、乳腺结节、肾结石这些病。


虽然这些疾病不需要立刻治疗,医生会建议病人定期复查就行,但这些病对买保险来说确实影响很大,有可能会影响到保险公司的核保结论,比如加费投保、除外投保、延期投保、拒保等。


说道这里给大家科普两个名词:临床医学&核保医学

临床医学:更关注对疾病的预防、诊断、治疗,医生诊断主要是确认是否需要医学干预、有无症状、是否危及生命?如果都没有,那么医生通常会说没多大问题。

核保医学:重点关注、评估健康因素对被保险人群的发病率、死亡率的影响,考虑的是根据被保险人当下的身体状况,推算其未来的寿命、疾病发生的可能性并注重长期性。

误区二:怕理赔扯皮,全告知?

有些朋友总是觉得保险公司投保容易理赔难,所以担心保险公司日后扯皮或拒赔,就把从小到大的患过疾病全部都告知了保险公司。例如:10年前意外骨折、5年前肺炎、3年前失眠头疼等等悉数告知。

其实真没必要,按照保险公司问询的要求如实告知就行。

误区三:没住过院,告知都写“否”?

子馨日常工作中经常听到朋友说,原来买保险时候营销员告诉他们,只要没住过院,就不用告知,全写否就行了。其实,这种错误由来已久,大家千万别以为没住过院,保险公司就真的查不到你的就诊情况。

所以无论是否住过院,只要健康告知上问询到了某些相关的疾病,就要如实告知,否则理赔时真的会扯皮,虚报/瞒报的甚至会遭到保险公司的拒赔。


99%的拒赔因为这个

二、健康告知的“窍门儿”


窍门儿一:保存好“病例”

健康告知涉及大量医学名词和话术,自己很难记清楚。所以子馨建议大家在投保前,把所有治疗过的病例按照疾病种类进行整理,便于日后投保时核对使用。所以,平时要养成保存病例的好习惯呦。

窍门儿二:注意告知问询的“时间范围”

保险公司问询病史都是有时间范围的。例如:某寿险公司健康告知会问:被保险人过去1年/2年内是否存在健康检查异常的情况?是否住院?或长期服药超过 1 个月?等等。

如果你在规定的时间内有相关病史,这样是需要告知的。但如果你是1年/2年前的检查异常,或者服药仅一星期,这种情况就可以不用告知。

窍门儿三:“有问必答”,不问就不答

《保险法》第十六条规定:订立保险合同时,保险公司问询被保险人的相关情况,投保人应当如实告知。咱们大陆实行的是“有限告知”规定,即:问什么答什么,没问到的可以不用回答。例如:某寿险公司的定期寿险健康告知会问:被保人是否患有肝硬化?

根据这条问询,不管你是肝功能异常、乙肝携带、小三阳,还是大三阳,只要不是肝硬化,就都不需要告知。


窍门儿四:“没提到的疾病”不用告知

看完健康告知,如果自己的小毛病从头到尾都没有提到过,也没有看起来相关的疾病,可以不用告知。

但是有一种情况,是需要告知的:

例如:某寿险公司问询中提到:息肉、囊肿、肿块。其实这些是包含了很多疾病的,比如:甲状腺结节、乳腺结节,结节本身是属于肿块范围内的,所以必需要告知。

窍门儿五:“未留下就诊记录”不用告知

如果你在药店没有使用过医保卡买药,而是自费买药,也没去医院检查过,这种情况属于没有留下就诊记录的,可以不用告知。


窍门儿六:选“告知问询少的产品”购买

如果身体确实有些小问题,也很想买保险,又怕日后有理赔纠纷,那么可以选择一些健康告知问询少的产品来购买,保险公司不同,各家的健康告知要求也会略有不同。


三、身体有些小问题,该怎么投保?


下面说的两个小方法,你可以找到为你服务的保险经纪人/代理人来帮你完成几个核保的动作。无需自己完成,就可以提前知道自己的身体情况,是否符合保险公司的核保要求。当然,也可以选择一些带智能核保的网销产品,进行预核保。

1. 智能核保

智能核保是最近几年保险公司新推出的核保方法,方便快捷,只需回答几个小问题,就能知道自己符不符合投保要求。在智能核保时,不用填写自己身份证号码,就算核保没通过,也不会留下任何拒保记录。


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2. 人工/邮件核保

虽然智能核保很便捷,由于人的疾病种类多样化,所以还是无法完全取代人工核保,一些比较复杂的疾病,还是需要保险公司的核保人员来审核的,例如:可以先把投保人/被保险人的病例和检查单发到保险公司指定的核保邮箱进行预核保。


四、未如实告知,两年后一定能获赔吗?


相信很多人都听过这种说法:“买保险时,健康告知可以随便填,哪怕就算是带病投保,《保险法》规定满两年后保险公司也一定要赔偿。

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真的是这样吗?子馨带你看看《保险法》第十六条:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出问询的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除保险合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

这段文字很长,仅按字面意思理解,确实会让人产生很大的误解。然而在实际工作中,超过两年被拒赔的案例其实有很多。

案例分享:

2009年12月2日,李先生和XX保险公司签订合同,给自己购买了重大疾病保险,保额20万,每年交费2000元,交费20年。在投保单的告知事项针对“是否曾住院检查或治疗”、“是否有其他疾病或不全”等问题,李先生勾选的答案均为“否”。并在投保书“声明与授权”中签字确认。


2012年12月26日,李先生向保险公司申请理赔。2013年1月8日,保险公司理赔调查时发现,2007年李先生在医院被诊断为“慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭。”2008年-2010年期间,李先生在医院先后被诊断为“慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭尿毒症期”。


李先生认为:保险法规定的保险公司解除权行使时间仅为两年,现合同成立超过两年,保险公司已经丧失了抗辩权,保险公司应当予以理赔。


保险公司认为:李先生的申请属于投保前就有的疾病,而且李先生的行为违反了最大诚信原则,因此拒绝赔偿。


于是李先生向人民法院提起诉讼,法院最终支持保险公司并驳回李先生的诉讼,李先生未能获得保险公司理赔金。


写在最后

保险公司毕竟是商业公司,保险合同也是一种商业合同行为,所以临床医学与核保医学的要求和标准也是不同的。并不是所有的健康问题都会导致拒保。保险公司核保部门会根据客户的具体情况,给出相应的核保意见。

一般来说,如果是影响不大的小毛病,保险公司可以按照标准体承保,不用增加保险费。依次顺序为:加费投保、责任除外、延期投保,严重的则会拒保。

有的人对健康告知不以为然,也有的人认为健康告知是保险公司用来拒赔的幌子,其实这都是不对的。我们一定要严格按照保险公司的问询要求如实告知。


子馨一直在尽自己最大的努力,来帮助大家掌握一些实操技巧,以便大家在买保险的路上走得更加顺畅!所以买保险一定要趁早,早买不仅保费便宜,更是因为早买身体会更加健康!


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