急诊病例：主动脉夹层健康頭條網

2020-03-25 12:11:47 賽醫學

病例006

主动脉夹层

患者男性，42岁

主诉：胸痛5小时，意识障碍2小时。

入院情况

患者5小时前无诱因出现胸痛，以胸骨下段、剑突下为著，伴大汗，持续不缓解。4小时前就诊外院，查BP 148/61mmHg，HR 41次/分，SpO2 100%。心电图示V3 ～ V5R导联T波双相，心肌酶正常，考虑急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）不除外，予阿司匹林300mg+波立维300mg+立普妥40mg口服，泮托拉唑静脉滴注。约半小时患者胸痛不缓解，HR 40次/分，血压稳定，予阿托品1mg 静脉注射，心率上升至100次/分，吗啡5mg 静脉注射，患者症状仍无缓解。约15min后，患者突发意识丧失，出现抽搐、口吐白沫、牙关紧闭，伴小便失禁，考虑癫痫。心电监护未见恶性心律失常，收缩压170～190mmHg，予地西泮、力月西镇静，经口气管插管连接呼吸机辅助呼吸，复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～ V9导联ST-T改变，无明显ST段抬高，考虑ACS、意识障碍待查，转至我院急诊，为进一步诊治收入抢救室。

查体：HR 53次/分，BP 134/91mmHg，SpO2 100%（气管插管），体型微胖，E1V1M1，双侧瞳孔不等大，左侧3mm，右侧2mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音可，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期Ⅲ /6 杂音，余瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，按压无痛苦表情。四肢未见水肿。

血常规：大致正常。

血生化：K+3.1mmol/L，CK 126U/L，CKMB、cTnI 正常。

血气分析：pH 7.36，PCO₂36.8 mmHg，PO₂113 mmHg，HCO3-20.3mmol/L。

既往史

高血压病史5年，收缩压最高达200mmHg，间断服用降压药，具体不详，近期未服药。

否认糖尿病、冠心病、肾衰等慢性病史。

入院诊断

1. 胸痛原因待查

急性冠脉综合征可能性大

2. 意识障碍待查

3. 高血压病（3级，很高危）

诊疗经过

患者入抢救室后完善相关检查。

1. 常规检查

血常规：WBC 15.01×10⁹/L，NEUT% 91.2%，HGB 155g/L，PLT 148×10

⁹/L。

血生化：ALT 20U/L，K+3.9mmol/L，Na+145mmol/L，Cr 135μmol/L，BUN 5.85μmol/L。

血氨：正常。

心肌酶：cTnI 0μg/L→1.313μg/L→3.867μg/L，

CK 105U/L→229U/L→745U/L，

CKMB 0.6μg/L →4.9μg/L→3.9μg/L，

NT-proBNP 106pg/ml→151pg/ml。

凝血功能：PT 14.5s，APTT 40.6s，TT 26s，Fbg 0.53g/L，D-Dimer 95.99mg/L。

血气分析：pH 7.36，PCO₂36.8mmHg，PO₂113mmHg，Lac 4.8mmol/L。

心电图：窦性心律，V1导联T波双向，V3R～V5R导联T波倒置。

2. 影像学检查

头部CT平扫：右侧额叶、基底节区及左侧额叶皮质下小片状稍低密度影，考虑梗死灶；右侧半球灰白质分界不清。

主动脉CTA：主动脉夹层，从主动脉根部开始，升主动脉、主动脉弓、胸腹主动脉、直至肾动脉撕裂，同时累及左侧颈总动脉、头臂干、锁骨下动脉、冠状动脉（图1）。

图1 患者主动脉 CTA 结果

患者胸痛伴意识丧失，结合其主动脉CTA检查结果，考虑主动脉夹层Ⅰ型（DeBakey分型）诊断明确，因累及左侧颈总动脉、头臂干，出现脑卒中表现，累及冠状动脉而表现为胸痛、心肌酶高。

入抢救室后继续予经口气管插管+有创呼吸机辅助呼吸维持通气治疗，因心率小于60 次/分，无法使用艾司洛尔，予乌拉地尔注射液持续静脉泵入控制血压，血压波动在120/80mmHg左右，并予补液等对症支持治疗。请心外科会诊，考虑患者诊断明确，但处昏迷状态，存在手术禁忌，病情危重，充分向家属交代猝死风险。

患者病情进行性加重，当天晚上突发血压下降，继而出现心率减慢、心跳停止。经CPR 抢救无效，宣布临床死亡。

最终诊断

1. 主动脉夹层Ⅰ型（DeBakey分型）

累及头臂干、左侧颈总动脉、左锁骨下动脉

累及冠状动脉

2.缺血缺氧性脑病

病例点评

患者中年男性，基础高血压病史，平时血压控制不佳。高血压为主动脉夹层的危险因素。患者此次出现胸痛，结合其主动脉CTA检查结果，主动脉夹层DeBakey分型Ⅰ型、Stanford分型A型诊断明确，因累及左侧颈总动脉、头臂干，出现脑卒中表现、抽搐、昏迷等；累及冠状动脉而表现为胸痛、心肌酶升高。在CTA明确诊断后虽经高级生命支持，积极控制血压、心率，仍出现突发血压下降、心跳停止，最终死亡。结合患者CTA提示夹层已累及冠脉，并出现右室、下壁、后壁导联心电图改变和心率减慢，应该考虑夹层进展，导致心肌缺血累及心脏起搏传导系统，继而出现无法逆转的心脏停搏。

此患者在起初就诊时误诊为急性冠脉综合征，给予双抗治疗，与主动脉夹层治疗相左，直到患者出现意识丧失无法用ACS解释，方才考虑到主动脉夹层的可能，其实此患者查体时发现主动脉的舒张期杂音已经有所提示。从该病例总结以下经验：对基础有高血压，血压控制不佳的胸痛患者需怀疑主动脉夹层；胸痛合并血压高的患者，需警惕夹层，应测量双侧血压、触摸双侧脉搏及股动脉是否对称，必要时完善主动脉CTA。对于明确诊断ACS的患者，给予治疗后患者胸痛症状始终无好转的，以及胸痛程度与心肌酶升高不相符的，需考虑主动脉夹层累及冠状动脉。胸痛伴晕厥的患者，不能用ACS解释时，需考虑主动脉夹层累及头臂干、颈总动脉和锁骨下动脉引起的大面积脑缺血灶。

最后强调，查体发现异常相关改变不能用ACS解释的，特别是主动脉瓣区有杂音时，需警惕主动脉夹层累及瓣膜。

本文摘自《协和急诊疑难病例解析》(刘业成朱华栋主编，科学出版社)