僅憑36例樣本的研究，川普就說要立刻投入使用……
隨著疫情的快速蔓延，2019年冠狀病毒病（COVID-19）也引起了全球關注。截至北京時間22日上午9時，全球170個國家和地區累計確診304544例，較上一日新增超3萬例。
美國48小時內確診病例翻番，成為中國境外確診病例第二多的國家，僅次於意大利。面對日益嚴峻的疫情，特朗普對於COVID-19的態度也發生了“微妙”的變化。
週六（3月21日），特朗普發推吹捧羥氯喹和阿奇黴素，稱羥氯喹配合阿奇黴素確實有機會能在藥物世上發揮顛覆性的作用，要立即使用抑制新冠病毒。推文中稱：“希望它們都能立即投入使用。民眾在垂死掙扎，行動要快，願上帝保佑各位。”
研究證實：阿奇黴素+羥氯喹轉陰率100%
特朗普的推薦並非空穴來風，同日他還轉發了一條關於羥氯喹配合阿奇黴素治療新冠肺炎有效的推文——
這項由Didier Raoulta團隊在《International Journal of Antimicrobial Agents》在線發表的題為“Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID‐19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial”的研究論文中顯示，使用羥氯喹配合阿奇黴素聯合治療COVID-19療效顯著，參與研究的患者在治療第5天左右病毒完全消除。
圖1：研究的具體方法
具體來看這項研究[1]，共有36 位COVID-19患者（6例無症狀、22例有上呼吸道感染症狀、8例有下呼吸道感染症狀）參與了這項臨床試驗，其中20人每日接受600 mg羥氯喹治療，研究者每天檢測他們的鼻咽拭子病毒載量，並根據他們的臨床表現，將阿奇黴素添加到治療中，另外16人為對照組。
圖2：研究的主要結果
如圖所示，接受羥氯喹和阿奇黴素聯合治療的患者第6天鼻咽拭子病毒轉陰率為100％，而接受羥氯喹單藥治療的患者轉陰率僅為57.1%，對照組的轉陰率更是低至12.5％（p <0.0001）。且與無症狀的的患者相比，具有症狀的患者的藥物療效更顯著。
由此可見，羥氯喹治療新冠肺炎患者確實有效，而羥氯喹聯合阿奇黴素治療效果更佳。不過許多專家認為，這項實驗的樣本量太小卻缺乏隨機試驗，是否真的有效還有待考量。
並非人人可用，尤其是心血管疾病患者！
其實中國醫生早有將磷酸氯喹用於治療新冠肺炎患者的先例，在3月9日中國科學院武漢病毒所的研究團隊發表在《Clinical Infectious Diseases》上的研究[2]就指出，磷酸氯喹已少量用於治療新冠肺炎患者。而羥氯喹的作用機制與磷酸氯喹相同，但毒副作用顯著減少，或能更有助於控制危重症患者晚期發生的細胞因子風暴。
體外實驗的結果顯示，羥氯喹對SARS-CoV-2的抑制作用確實強於磷酸氯喹。不過，注意到在第7版新冠肺炎診療方案
[3]中，專家對磷酸氯喹的使用給出詳細的用藥方案的同時，也給出了禁忌症的提示——心血管疾病患者禁用氯喹！
圖3：內容截自《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7版）》
不僅如此，方案中還指出應避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是光譜抗菌藥。阿奇黴素作為第二代大環內酯類抗生素，抗菌譜廣，但它具有會引起QT間期延長的副作用。
早在2013年，美國FDA就發出警告：
阿奇黴素可能導致心臟電生理活動發生異常改變，如QT間期延長、尖端扭轉型室速等，從而引發致命性心律失常，有糖尿病或心臟病的患者使用阿奇黴素導致猝死的可能性較高。FDA要求更新阿奇黴素產品標籤，著重警告本品有致心臟病風險。雖然目前沒有證據指出羥氯喹對心血管是否有影響，那新冠肺炎患者究竟是否可以使用羥氯喹和阿奇黴素聯合治療呢？
美國傳染病專家Dr. Edsel Salvana在推特上給出的觀點是——
除非你的醫生開處方，否則請不要同時服用羥氯喹和阿奇黴素。這兩種藥物都會影響心臟的QT間期，可能導致心律失常和猝死，尤其是在服用其他藥物或有心臟病的情況下。
對此，小編還聯繫了多位藥師及心內科醫生，請他們談談自己的想法。
▎來自同濟大學附屬東方醫院的主任藥師翟曉波給出的建議：
- 羥氯喹聯合阿奇黴素可以推薦，但因這兩個藥均可延長QT間期，從而增加嚴重室性心律失常的風險。因此最好能心電監護；
- 密切監測電解質鉀、鎂、鈣，防止低鉀、低鎂、低鈣而延長QT間期，從而增加嚴重室性心律失常的風險。
▎而首都醫科大學附屬北京地壇醫院心內科的杜志剛教授表示： 目前，兩種藥物聯合使用對心QT時間延長的影響不是很確切。原來已經有QT時間延長綜合徵的患者患新冠肺炎使用該方案時，可能
需要更加密切的關注心臟QT時間的變化。▎藥評中心的張藥師則指出： 羥氯喹的心臟毒性小於氯喹，但對於心血管疾病患者，不推薦這樣的聯合治療。各位專家有不排斥使用的，也有不推薦使用的。但他們都提到了一點，在使用過程中應注意心臟QT時間的變化，密切監測血鉀等電解質水平，如有心電圖變化及時停用。
目前對於兩藥聯合使用的研究僅一項，樣本量也只有36例，像特朗普這樣力推可能欠妥。對於一般的新冠肺炎患者，羥氯喹與阿奇黴素的聯合治療可以考慮，但對原有心血管病史的患者應在評估心血管風險的情況下酌情使用，同時注意電解質水平及QT時間變化！
那麼對於阿奇黴素和羥氯喹的聯合治療方法，各位有什麼觀點，歡迎留言、共同探討！
參考文獻：
[1]
本文首發：醫學界心血管頻道
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