第五節 臟腑之間的關係（下）
（八）肝與脾的關係
肝主疏洩，脾主運化；肝藏血，脾生血統血。因此，肝與脾的關係主要表現為疏洩與運化、藏血與統血之間的相互關係。
肝與脾的關係具體體現在消化和血液兩個方面。
1．消化方面：肝主疏洩，分泌膽汁，輸人腸道，幫助脾胃對飲食物的消化。所以，脾得肝之疏洩，則升降協調，運化功能健旺。所以說：“木能疏土而脾滯以行”（《醫碥·五臟生克說》）。“脾主中央溼土，其體淖澤……其性鎮靜是土之正氣也。靜則易鬱，必借木氣以疏之。土為萬物所歸，四氣具備，而求助於水和木者尤亟。……故脾之用主於動，是木氣也”（《讀醫隨筆·升降出入論》）。脾主運化，為氣血生化之源。脾氣健運，水谷精微充足，才能不斷地輸送和滋養於肝，肝才能得以發揮正常的作用。總之，肝之疏洩功能正常，則脾胃升降適度，脾之運化也就正常了。所謂“土得木而達”，“木賴土以培之”。所以說：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”（《醫宗金鑑·刪補名醫方論》），“木雖生於水，然江河湖海無土之處，則無木生。是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土，則根本堅固，津液上升，布達周流，木欣欣向榮矣”（《程杏軒醫案輯錄》）。
2．血液方面：血液的循行，雖由心所主持，但與肝、脾有密切的關係。肝主藏血，脾主生血統血。脾之運化，賴肝之疏洩，而肝藏之血，又賴脾之化生。脾氣健運，血液的化源充足，則生血統血機能旺盛。脾能生血統血，則肝有所藏，肝血充足，方能根據人體生理活動的需要來調節血液。’此外，肝血充足，則疏洩正常，氣機調暢，使氣血運行無阻。所以肝脾相互協作，共同維持血液的生成和循行。
肝與脾在病理上的相互影響，也主要表現在飲食水谷的消化吸收和血液方面，這種關係往往通過肝與脾之間的病理傳變反映出來。或為肝病及脾，肝木乘脾（又名木鬱乘土）而肝脾不調，肝胃不和；或為脾病傳肝，土反侮木，而土壅木鬱。
（九）肝與腎的關係
肝藏血，腎藏精；肝主疏洩，腎主閉藏。肝腎之間的關係稱之為肝腎同源，又稱乙癸同源。因肝腎之間，陰液互相滋養，精血相生，故稱。
肝與腎的關係主要表現在精與血之間相互滋生和相互轉化的關係。
1．陰液互養：肝在五行屬木，腎在五行屬水，水能生木。肝主疏洩和藏血，體陰用陽。腎陰能涵養肝陰，使肝陽不致上亢，肝陰又可資助腎陰的再生。在肝陰和腎陰之間，腎陰是主要的，只有腎陰充足，才能維持肝陰與肝陽之間的動態平衡。就五行學說而言，水為母，木為子，這種母子相生關係，稱為水能涵木。
2．精血互生：肝藏血，腎藏精，精血相互滋生。在正常生理狀態下，肝血依賴腎精的滋養。腎精又依賴肝血的不斷補充，肝血與腎精相互資生相互轉化。精與血都化源於脾胃消化吸收的水谷精微，故稱“精血同源”。’
3．同具相火：相火是與心之君火相對而言的。一般認為，相火源於命門，寄於肝、腎、膽和三焦等。故曰：“相火寄於肝腎兩部，肝屬木而腎屬水也。但膽為肝之府，膀胱者腎之府。心包者腎之配，三焦以焦言，而下焦司肝腎之分，皆陰而下者也’’（《格致餘論·相火論》）。由於肝腎同具相火，所以稱“肝腎同源”。
4．藏洩互用：肝主疏洩，腎主閉藏，二者之間存在著相互為用、相互制約、相互調節的關係。肝之疏洩與腎之閉藏是相反相成的。肝氣疏洩可使腎氣閉藏而開合有度，腎氣閉藏又可制約肝之疏洩太過，也可助其疏洩不及。這種關係主要表現在女子月經生理和男子排精功能方面。
總之，因為肝腎的陰液、精血之間相互資生，其生理功能皆以精血為物質基礎，而精血又同源於水谷精微，且又同具相火，所以肝腎之間的關係稱為肝腎同源、精血同源。又因臟腑配合天干，以甲乙屬木，屬肝，壬癸屬水，屬腎，所以肝腎同源又稱“乙癸同源”。
因此，肝與腎之間的病理影響，主要體現於陰陽失調、精血失調和藏洩失司等方面。臨床上，肝或腎不足，或相火過旺，常常肝腎同治，或用滋水涵木，或補肝養腎，或瀉肝腎之火的方法，就是以肝腎同源理論為依據的。此外，肝腎同源又與肝腎之虛實補瀉有關。故有“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”（《醫宗必讀·乙癸同源論》）之說。
（十）脾與腎的關係
脾為後天之本，腎為先天之本，脾與腎的關係是後天與先天的關係。後天與先天是相互資助，相互促進的。
脾與腎在生理上的關係主要反映在先後天相互資生和水液代謝方面。
1．先後天相互資生：脾主運化水谷精微，化生氣血，為後天之本；腎藏精，主命門真火，為先天之本。“先天為後天之根”（《醫述》）。脾的運化，必須得腎陽的溫煦蒸化，始能健運。所以說：“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點真陽蒸變，爐薪不熄，釜爨方成”（《張聿青醫案》）。“脾為後天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非後天之氣不能生”（《傅青主女科·妊娠》）。腎精又賴脾運化水谷精微的不斷補充，才能充盛。故曰：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳’，（《醫門棒喝》）。這充分說明了先天溫養後天，後天補養先天的辯證關係。總之，脾胃為水穀之海，腎為精血之海。“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之養。非精血無以立形體之基；非水谷，無以成形體之壯。”“水穀之海本賴先天為之主，而精血之海又賴後天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得後天培養之力，則補天之功，亦可居其強半”（《景嶽全書·脾胃》）。
2．水液代謝方面：脾主運化水溼，須有腎陽的溫煦蒸化；腎主水，：司關門開合，使水液的吸收和排洩正常。但這種開合作用，又賴脾氣的制約，即所謂“土能制水”。脾腎兩髒相互協作，共同完成水液的新陳代謝。
脾與腎在病理上相互影響，互為因果。如腎陽不足，不能溫煦脾陽，致脾陽不振或脾陽久虛，進而損及腎陽，引起腎陽亦虛，二者最終均可導致脾腎陽虛。臨床上主要表現在消化機能失調和水液代謝紊亂方面。
但須指出，由於有“腎為先天”，“脾為後天”之論，因此對脾腎兩虛證的治療大法，有“補腎不若補脾’’和‘補脾不若補腎”的學術之爭。如李東垣、羅謙甫以補脾立論，主張“補腎不若補脾”。許叔微、嚴用和以溫腎為法，主張“補脾不若補腎”。在一定程度上，後天對人體的健康起著決定性作用，但先天也是個重要的因素，應分清孰輕孰重，孰先孰後，或溫補腎陽，兼補脾陽；或溫運脾陽，兼補腎陽，而分別施治。
二、腑與腑之間的關係
膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑的生理功能雖然不同，但它們都是化水谷，行津液的器官。飲食物的消化吸收、津液的輸布、廢物的排洩等一系列過程，就是六腑在既分I又合作的情況下，共同完成的。胃、膽、小腸密切協作共同完成飲食物的消化、吸收，並將糟粕傳人大腸，經過大腸再吸收，將廢物排出體外。膀胱的貯尿排尿，與三焦的氣化也是相互聯繫著的。三焦的功能則包括了它所參與的消化、吸收與排洩等各方面的功能。因此，六腑之間必須相互協調，才能維持其正常的“實而不滿”，升降出入的生理狀態。由於六腑傳化水谷，需要不斷地受納排空，虛實更替，故有“六腑以通為用”的說法。
為什麼“六腑以通為用”呢?因為飲食物從口攝人以後，經過六腑的共同作用，從消化吸收以至糟粕的排瀉，必須不斷地進行，不斷地由上而下遞次傳送。六腑中的內容物不能停滯不動，故日：“六腑者，所以化水谷而行津液者也”（《靈樞·本髒》）c從這一整個動態過程，可以看出，受納、消化、傳導、排洩不斷地進行是一個虛實不斷更替的過程。腑之特點是實而不能滿，宜通不宜滯，滿則病，滯則害。故曰：“六腑以通為用”或“六腑以通為順”。
六腑在病理上相互影響，如胃有實熱，津液被灼，必致大便燥結，大腸傳導不利。而大腸傳導失常，腸燥便秘也可引起胃失和降，胃氣上逆，出現噯氣、嘔惡等症。又如膽火熾盛，常可犯胃，可現嘔吐苦水等胃失和降之證，而脾胃溼熱，燻蒸於膽，膽汁外溢，則現口苦、黃疸等。
對於六腑病變的治療，中醫又有“腑病以通為補”，“六腑皆以宣通為宜”的說法。因為六腑病變，多表現為傳化不通，如經過治療，使六腑通暢了，那麼六腑的功能也就恢復常態了，所以說，“腑病以通為補”。這裡所謂的“補”，不是用補益藥物補臟腑之虛，而是指用通洩藥物使六腑以通為順，這對腑病而言，堪稱為“補”。但須指出，並非是所有腑病均用通洩藥物以通其滯，只有六腑傳化水谷功能發生阻滯，表現為實證時，方能“以通為補”。否則，如胃陰不足之串證，又當用甘寒養陰之品以滋養胃陰，藉以恢復其受納腐熟的生理功能。
三、髒與腑的關係
髒與腑的關係，實際上就是臟腑陰陽表裡配合關係。由於髒屬陰，腑屬陽；髒為裡，腑為表，一髒一腑，一表一里，一陰一陽，相互配合，組成心與小腸、肺與大腸、脾與胃、肝與膽、腎與膀胱等臟腑表裡關係，體現了陰陽、表裡相輸相應的關係。
一髒一腑的表裡配合關係，其根據有四：一是經脈絡屬，即屬髒的經脈絡於所合之腑。屬腑的經脈絡於所合之髒。二是結構相連，如膽附肝葉之間，脾與胃以膜相連，腎與膀胱之目有“系”（輸尿管）相通。三是氣化相通，髒行氣於腑，臟腑之間通過經絡和營衛氣血的正常運行而保持生理活動的協調。六腑傳化水谷的功能，是受五臟之氣的配合才能完成。如胃的納谷需脾氣的運化，膀胱的排尿賴腎的氣化作用等。腑輸精於髒，五臟主藏精氣，有賴六腑的消化、吸收、輸送水谷精微，需六腑傳化物的功能活動相配合。四是病理相關，如肺熱壅盛，肺失肅降，可致大腸傳導失職而大便秘結等。反之，大腸熱結，腑氣不通，亦可影響肺氣宣降，導致胸悶、喘促等。五臟不平，六腑閉塞；反之，六腑閉塞，五臟亦病。髒與腑之間的互相聯繫和影響，稱之為臟腑相合。
臟腑表裡關係，不僅說明它們在生理上的相互聯繫，而且也決定了它們在病理上的相互影響，髒病及腑，腑病及髒，臟腑同病。因而在治療上也相應地有髒病治腑，腑病治髒，臟腑同治等方法。所以，我們掌握這種理論，對指導臨床實踐有著重要的意義。
（一）心與小腸的關係
心為髒，故屬陰，小腸為腑，故屬陽。兩者在五行都屬火。心居胸中，小腸居腹，兩者相距甚遠，但由於手少陰心經屬心絡小腸，手太陽小腸經屬小腸絡心，心與小腸通過經脈的相互絡屬構成臟腑表裡關係。
心主血脈，為血液循行的動力和樞紐；小腸為受盛之府，承受由胃腑下移的飲食物進一步消化，分清別濁。心火下移於小腸，則小腸受盛化物，分別清濁的功能得以正常地進行。小腸在分別清濁過程中，將清者吸收，通過脾氣升清而上輸心肺，化赤為血，使心血不斷地得到補充。病理上，心與小腸相互影響，心火可下移於小腸，“心主於血，與小腸合，若心家有熱，結於小腸，故小便血也”（《諸病源候論·血病諸侯》）。小腸實熱亦可上燻於心。
（二）肺與大腸的關係
肺為髒，屬陰，大腸屬腑，屬陽，兩者相距甚遠，但由於手太陰肺經屬肺絡大腸，手陽明女腸經屬大腸絡肺，通過經脈的相互絡屬，構成臟腑表裡關係。因此二者在生理病理上有密切關係。
肺主氣，主行水，大腸主傳導，主津，故肺與大腸的關係主要表現在傳導和呼吸方面。
1．傳導方面：大腸的傳導功能，有賴於肺氣的清肅下降。肺氣清肅下降，大腸之氣亦隨之而降，以發揮其傳導功能，使大便排出通暢。所以說：』、腸中物至此，精汁盡化，變為糟粕而出，其所能出之故，則大腸為之傳導，而大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導，是以理大便必須調肺氣”（《中西匯通醫經精義·上卷》）。此外，大腸傳導功能正常與否，同肺主行水、大腸主津的作用也有關係。肺主行水、通調水道，與大腸主津、重新吸收剩餘水分的作用相互協作，參與了水液代謝的調節，使大腸既無水溼停留之患，又無津枯液竭之害，從而保證了大便的正常排洩。
2．呼吸方面：肺司呼吸，肺氣以清肅下降為順。大腸為六腑之一，六腑以通為用，其氣以通降為貴。肺與大腸之氣化相通，故肺氣降則大腸之氣亦降，大腸通暢則肺氣亦宣通。肺氣和利，呼吸調勻，則大腸腑氣暢通。反之，大腸之氣通降，肺氣才能維持其宣降之性。肺與大腸在病理上的相互影響，主要表現在肺失宣降和大腸傳導功能失調方面。
（三）脾與胃的關係
脾與胃在五行屬土，位居中焦，·以膜相連，經絡互相聯絡而構成臟腑表裡配合關係。脾胃為後天之本，在飲食物的受納、消化、吸收和輸布的生理過程中起主要作用。脾與胃之間的關係，具體表現在納與運、升與降、燥與溼幾個方面。
1．納運相得：胃的受納和腐熟，是為脾之運化奠定基礎；脾主運化，消化水谷，轉輸精微，是為胃繼續納食提供能源。兩者密切合作，才能完成消化飲食、輸布精微，發揮供養全身之用。所以說：“脾者髒也，胃者腑也，脾胃二氣相為表裡，胃受谷而脾磨之，二氣平調則谷化而能食”（《諸病源候論·脾胃諸病候》）。·“胃司受納，脾主運化，一運一納，化生精氣”（《景嶽全書·脾胃》）。
2．升降相因：脾胃居中，為氣機上下升降之樞紐。脾的運化功能，不僅包括消化水谷，而且還包括吸收和輸布水谷精微。脾的這種生理作用，主要是向上輸送到心肺，並藉助心肺的作用以供養全身。所以說：“脾氣主升”。胃主受納腐熟，以通降為順。胃將受納的飲食物初步消化後，向下傳送到小腸，並通過大腸使糟粕濁穢排出體外，從而保持腸胃虛實更替的生理狀態，所以說：“胃氣主降”。“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”（《，臨證指南醫案》）。故脾胃健旺，升降相因，是胃主受納、脾主運化的正常生理狀態。升為升清，降為降濁，所以說：“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升於肺而灌溉百脈；水谷之濁氣下達於大腸，從便溺而消”（《寓意草》）。總之，“脾胃之病，……固當詳辨，其於升降兩字，尤為緊要”（《I臨證指南醫案·卷二》）。
3．燥溼相濟：脾為陰髒，以陽氣用事，脾陽健則能運化，故性喜溫燥而惡陰溼。胃為陽腑，賴陰液滋潤，胃陰足則能受納腐熟，故性柔潤而惡燥。故曰：“太陰溼土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也”（《臨證指南醫案·卷二》）。燥溼相濟，脾胃功能正常，飲食水谷才能消化吸收。胃津充足，才能受納腐熟水谷，為脾之運化吸收水谷精微提供條件。脾不為溼困，才能健運不息，從而保證胃的受納和腐熟功能不斷地進行。由此可見，胃潤與脾燥的特性是相互為用，·相互協調的。故曰：“土具沖和之德而為生物之本。沖和者，不燥不溼，不冷不熱，燥土宜潤，使歸於平也”（《醫學讀書記·通一子雜論辨》）。因此，脾胃在病變過程中，往往相互影響三個方面主要表現在納運失調、升降反常和燥溼不濟。
（四）肝與膽的關係
肝位於右脅，膽附於肝葉之間。肝與膽在五行均屬木，經脈又互相絡屬，構成臟腑表裡肝與膽在生理上的關係，主要表現在消化功能和精神情志活動方面。
1．消化功能方面：肝主疏洩，分泌膽汁；膽附於肝，貯藏、排洩膽汁。共同合作使膽汁疏洩到腸道，以幫助脾胃消化食物。所以，肝的疏洩功能正常，膽才能貯藏排洩膽汁，膽之疏洩正常，膽汁排洩無阻，肝才能發揮正常的疏洩作用。
2．精神情志方面：肝主疏洩，調節精神情志；膽主決斷，與人之勇怯有關。肝膽兩者相互配合，相互為用，人的精神意識思維活動才能正常進行。故曰：“膽附於肝，相為表裡，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽相濟，勇敢乃成”（《類經·髒象類》）。肝與膽在病變過程中主要表現在膽汁疏洩不利和精神情志異常兩個方面。
（五）腎與膀胱的關係
腎為水髒，膀胱為水腑，在五行同屑水。兩者密切相連，又有經絡互相絡屬，構成臟腑表裡相合的關係。
腎司開合，為主水之髒，主津液，開竅於二陰，膀胱貯存尿液，排洩小便；而為水腑。膀胱的氣化功能，取決於腎氣的盛衰，腎氣促進膀胱氣化津液，司關門開合以控制尿液的排洩。腎氣充足，固攝有權，則尿液能夠正常地生成，並下注於膀胱貯存之而不漏洩，膀胱開合有度，則尿液能夠正常地貯存和排洩。腎與膀胱密切合作，共同維持體內水液代謝。
腎與膀胱在病理上的相互影響，主要表現在水液代謝和膀胱的貯尿和排尿功能失調方面。如腎陽虛衰，氣化無權，影響膀胱氣化，則出現小便不利、癃閉、尿頻尿多、小便失禁等。（據李德新《實用中醫基礎學》）
臟腑之間的關係是極其複雜的，本節主要從生理功能方面來闡述臟腑相關理論，即使涉及五臟的生剋制化規律，也僅包括相生或相剋關係，如肺腎、肝脾、肝腎等二髒之間的關係。按生剋制化規律，任何一髒的陰陽氣血的動態平衡，必須受相關兩髒的調節，如木克土，必須在土能生金、金能克木的條件下，才能保持木疏土、土得木而達的正常生理狀態。
在病理上的相互影響也是三者之間的影響，如肝木太過，則可現木旺乘土，木火刑金；其不及則現金旺乘木，土壅木鬱等病理變化。五臟之間的生剋制化規律、五臟互藏規律等，尚需進一步整理、研究。
【第三章 第五節（下）完】
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