中老年保健杂志
随着我国人口逐渐老龄化的趋势，预计到2050年，我国大约有30%的人口是老年人口，而在老年人口中，2型糖尿病患者的比例大约在20%左右。老年人身体调节功能变弱，也往往会出现肝肾功能不全的情况，因此，在降糖药物的选择和应用上，也就值得格外注意，今天就来和大家分享一下老年糖尿病患者的降糖药物选择问题。
老年糖尿病患者在选择药物控制血糖时，首先应该考虑个人的体质情况，通常情况下老年人代谢功能减弱，药物在体内存留时间可能延长，再加上年老导致对血糖的调节能力变弱，相比年轻人，同样应用降糖药物，出现低血糖的风险就更高；另外，很多老年朋友，有肝肾的相关问题，在选择用药时，也要充分评估药物可能带来的肝肾功能影响，以及肝肾功能不全带来的用药风险；第三，对于老年糖尿病患者，除了了解血糖水平以外，还应该注意其他的慢病影响，如高血压、高血脂、高尿酸血症等，在合理选择降糖药，控制好血糖的同时，也要注意控制其他指标，减少合并慢病导致的心血管疾病风险。
有的人说，老年人糖尿病启动干预治疗的诊断控制指标可以稍微放宽一点，这种说法是不科学的，实际上，对于糖尿病的诊断标准，是没有年龄方面的分级的，不管多大年龄，如果空腹血糖超过7.0，糖负荷2小时血糖超过11.0，都可以被诊断为糖尿病问题，而对于糖尿病问题，早干预，早治疗，早防控是很重要的方面，老年人也不例外，因此，如果确诊为糖尿病，且糖化血红蛋白超过7.0的情况，就应该尽早的启动药物治疗，通过合理应用降糖药物，把血糖控制下来。
对于老年人的糖尿病治疗，在糖化血红蛋白超过7.0的情况下，还是首选口服降糖药来控制血糖，单药治疗首选二甲双胍，对于二甲双胍不耐受或者有使用禁忌的患者，可以考虑α糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列醇等）或DPP-4抑制剂类药物（如西格列汀、沙格列汀、阿格列汀等），对于服用上述单种药物血糖控制不良的患者，可以考虑合用药物来控制血糖，较新型的SGLT-2抑制剂（恩格列净、达格列净等），胰岛素促泌剂，GLP-1受体激动剂（艾塞那肽等）都是可以选择的药物，如果选择两种药物仍然无法控制血糖达标，那么可以考虑加用胰岛素，基础胰岛素、预混胰岛素、胰岛素类似物等都是可以选择的，但对于老年糖尿病患者来说，应用胰岛素治疗，更要注意低血糖的风险。
从药物选择上来说，我们常见的口服降糖药物和注射类血糖控制药物，对于老年糖尿病患者来说，是没有哪种是不能用的，但是在药物应用上，也要有所选择，根据个体情况，选择个性化的用药方案，对于老年糖尿病患者是非常重要的事情，对于老年糖尿病患者的用药选择，给大家以下几点提醒：
1. 二甲双胍是老年糖尿病患者初治的首选药物，通常其最佳剂量是2000mg，超过这个剂量，其治疗效果减弱，但不良反应发生率变高。对老年糖尿病患者，应用二甲双胍应以低剂量（500mg日剂量或更低）起始，身体逐渐耐受后，在逐渐加量。老年人长期服用二甲双胍，应定期监测肝肾功能，出现干肝功能重度不全（转氨酶升高3倍以上），肾功能重度不全（肾小球滤过率低于45）的情况，都应该注意禁用或慎用二甲双胍。有心衰问题的老年糖尿病患者，服用二甲双胍，也需要医生严格评估风险。
2. α糖苷酶抑制剂类药物，这类药物主要作用是降低餐后血糖，对于以碳水化合物为主食的老年糖尿病患者尤其适用。阿卡波糖、米格列醇部分吸收入血，肾小球滤过率低于30者不宜服用，伏格列波糖不吸收入血，对肝肾功能无影响，在肾衰透析患者的降糖治疗中有良好的效果。
3. DPP-4抑制剂类药物，也是老年人很适合应用的降糖药，这类药物的各种不同药物，其临床应用注意点也不同，我国上市的这类药物目前有5个，西格列汀、利格列汀、维格列汀、沙格列汀和阿格列汀，这5个药物中，利格列汀从胆肠代谢，肾衰患者无需减量，而其他4个药物，如肾功能中重度不全的患者，均应该减量服用或停用（具体参照说明书）；阿格列汀分子结构独特，不经过细胞色素P450酶代谢，药物相互作用少，对于服用多种药物的老年糖尿病患者，是减少药物相互作用的更好选择。
4. 胰岛素促泌剂分为两大类，磺脲类和格列奈类，磺脲类的格列本脲等短效药物，引发低血糖风险大，通常不宜用于老年糖尿病患者，对于老年糖尿病患者，磺脲类胰岛素促泌剂应该优先选择长效的每天服用1次的药物，肾功能中重度不全的患者，可以选择格列喹酮，但也要充分评估风险。格列奈类促泌剂低血糖风险较磺脲类药物低，但每天需要多次用药，服药后有体重增加风险，是这个药物的缺点。
5. SGLT-2抑制剂类药物是近年来上市的通过抑制肾脏葡萄糖重吸收的一种新型降糖药，其降糖效果与二甲双胍类似，同样也具有心血管的保护作用，对于血尿酸、血压的调节和控制也有一定的辅助作用，但由于临床应用时间较短，临床安全性数据还不是特别充分，而肾小球滤过率＜60的老年糖尿病患者，禁用该药物。
6. 对于口服两种降糖药物仍然无法控制血糖达标的老年糖尿病患者，可以在口服药物的基础上加用胰岛素类药物，长效的基础胰岛素，如甘精胰岛素、地特胰岛素等每日注射一次的药物是老年糖尿病患者的首选，如果考虑到经济条件，也可以选择每日注射两次的预混胰岛素，同时应尽量联合应用口服降糖药物，如二甲双胍等，减低胰岛素用量的同时，也降低低血糖风险和体重增加的发生率。老年糖尿病患者应用胰岛素治疗，要更注意低血糖风险，因此也需要进行更多的血糖监测。
李药师谈健康
针对老年糖尿病患者的特点，我们在选择降糖药物需注意以下几点。
1.安全：重视药物的安全性，比如：低血糖风险是多少？心血管安全性如何？是否会增加体重？对肝肾有无不良影响等。老年糖尿病患者应尽量选择降糖作用温和、低血糖风险小、不良反应少、对肝肾功能影响小、对心血管等重要脏器有保护作用的药物。当然还要注意多种药物间的相互作用。
2.方便：服药方便，使用简便，以提高患者用药的依从性，达到预期的治疗效果。 3.有效：注意疗效评估与剂量调整，那些降糖疗效强大、低血糖风险高的药物，如格列本脲、消渴丸等，对老年患者并不适合。
老年糖尿病患者应该在医师和药剂师的指导下选择降糖药物，自行购药，服用广告药和所谓的偏方、“特效药”是不可取的。
老年糖尿病患者的药物治疗，应重视患者教育，嘱咐患者在日常生活中注意控制饮食、适量运动与合理应用降糖药物；让患者了解降糖药物的副作用，注意防范低血糖等副反应。
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