侍老伯今年65歲，幾天前劇烈運動後突然感覺胸部劇痛，同時疼痛感向後背放射，老伯痛的大汗淋漓，表情極其痛苦。在這萬分緊急關頭，家人立即送老伯急診科就診。胸部CT平掃+肺動脈CTA+胸腹主動脈CTA顯示：主動脈弓、胸腹主動脈、髂總動脈及左右髂內外動脈夾層（Debakey 分型 Ⅲ）"。檢查發現老伯雙側橈動脈、股動脈、左側膕動脈、脛後動脈搏動良好，但左側足背動脈、右側膕動脈、足背動脈及脛後動脈搏動弱。 血壓161/92mmHg，經過詳細檢查後，最後診斷：1.主動脈夾層（DebakeyIII型）； 2.高血壓3級（極高危）； 3.高脂血症。醫生立即給予烏拉地爾、硝普鈉控制血壓、對症支持治療及完善相關檢查，擇期手術。
讓侍老伯和家屬納悶的是自己每天堅持運動，怎麼就得了這麼嚴重而且危急的疾病？究竟是什麼原因導致侍老伯發生主動脈夾層而危及生命呢？
原來，侍老伯患有高血壓病史3年，最高達180/100mmHg，一直未正規治療，且有高血脂病史，未進行降脂治療。侍老伯是位運動達人，酷愛騎行運動，他認為運動有益於健康，通過運動可以控制好血壓，改善體內血脂含量。因此，每天堅持騎行運動，日騎行達到70～80公里，疾病發作時，侍老伯正是在騎行過程中。由於高血壓、動脈硬化加上劇烈運動造成侍老伯的主動脈內膜撕裂，形成了主動脈夾層。
如果老伯沒有得到及時救治，後果將會是怎樣呢？這簡直不敢想象，那又是誰讓老伯與死神檫肩而過的呢？
就在老伯生命攸關，危在旦夕關鍵時刻，急救120通過緊急救治綠色通道將侍老伯送到深圳市第二人民醫院血管外科，醫護人員對老人進行了全力救治。
經過一系列緊張而有序的降血壓、鎮靜、控制心率、補液等對症支持治療以及完善各項檢查，確定老伯病情穩定後，深圳二院血管外科醫護團隊給予侍老伯行全麻下胸腹主動脈、左鎖骨下、左頸總、雙腎、雙髂、雙下肢動脈造影+胸主動脈夾層腔內隔絕術，手術過程順利，術後患者生命體徵平穩，胸背部疼痛立即緩解，血壓維持在125〜130/69〜72mmHg，雙側橈動脈，雙側足背動脈搏動良好，皮膚溫暖。
此時，老伯的臉上露出久違的舒適的笑容，家屬如釋重負般地舒展開緊皺的眉頭，風雨過後終見彩虹，醫護人員也在緊張救治後歇了口氣，看到如此成功、完美的救治，醫護人員心裡滿滿的職業榮譽感。敬業愛崗，救死扶傷，讓患者重獲新生，這何嘗不是醫務人員從醫的最高追求呢？經過10天的精心治療護理，侍老伯康復迅速，愉快辦理出院。
（左--患者術前CTA檢查圖，箭頭所指為夾層部位；圖 2患者術後CTA檢查圖，箭頭所指為支架部位）
針對侍老伯這一驚心動魄案例，我們該如何做好主動脈夾層的緊急救治與預防呢？又該如何健康合理地進行日常運動呢？首先，我們瞭解一下主動脈夾層的疾病科普知識。
主動脈夾層究竟是一種什麼疾病呢？
主動脈夾層 (Aortic Dissecction AD)是由於主動脈內膜撕裂後，腔內血液從內膜破裂口進入主動脈中膜，而形成夾層血腫，並沿著主動脈壁向周圍延伸剝離，造成真假兩腔,從而導致一系列撕裂樣疼痛等臨床表現，是嚴重心血管急、危、重症。
急性夾層動脈瘤的患者可突然發生死亡或在數小時或數天內發生死亡。文獻報道夾層動脈瘤的患者，其中50%在48小時內死亡，每增加1小時死亡的危險增加1%。70%死於1周內，90%死於3個月內。早期死亡的主要原因是瘤體破裂導致大出血休克或重要器官供血動脈的阻塞，如冠狀動脈、頸動脈或內臟動脈。
二、主動脈夾層的病因又是什麼呢？
主動脈夾層是主動脈異常中膜結構和異常血流動力學相互作用的結果。當主動脈結構異常時，自然容易發生主動脈的撕裂，常見的因素包括：主動脈粥樣硬化、主動脈炎性疾病、馬凡綜合症、先天性心血管畸形、特發性主動脈中膜退行性變化等等。血流動力學改變時，也容易造成動脈壁的損傷。最為常見的原因是高血壓，幾乎所有的主動脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現象。
換句話說，高血壓的控制對於主動脈夾層的預防、治療、預後有著重要的影響，是最基本和最不能忽視的治療和預防手段。妊娠是另外一個高發因素，與妊娠期間血流動力學改變相關。
在40歲前發病的女性中，50%發生於孕期。主動脈夾層的男女發病率之比為2～5∶1；常見的發病年齡在45～70歲，目前報道最年輕的病人只有13歲。平均年發病率為3～4/10萬，其中猝死率20%。最常發生在50～70歲的男性。40歲以下的AD患者中，有50%患有馬凡綜合徵。
三、主動脈夾層分為哪些類型？
根據主動脈夾層內膜裂口的位置和夾層累及的範圍，目前醫學上有兩種主要的分類方法。最廣泛應用的是1965年DeBakey教授等，提出的3型分類法。Ⅰ型：主動脈夾層累及範圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動脈。Ⅱ型：主動脈夾層累及範圍僅限於升主動脈。Ⅲ型：主動脈夾層累及降主動脈，如向下未累及腹主動脈者為ⅢA型；向下累及腹主動脈者為ⅢB型。1970年，Stanford大學Daily教授等，提出了另一種主要依據近端內膜裂口位置的分類方法：Stanford A型：相當於DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，Stanford B型：相當於DeBakeyⅢ型（如下表1圖1）。
（表1主動脈夾層的分型）
（主動脈夾層的分型）
四、主動脈夾層有哪些典型表現？
不同情況表現不同，典型表現主要包括以下：
典型的急性主動脈夾層病人往往表現為突發的、劇烈的胸背部撕裂樣疼痛。嚴重的可以出現心衰、暈厥、甚至突然死亡；多數患者同時伴有難以控制的高血壓。主動脈分支動脈閉塞可導致相應的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀：如腦梗死、少尿、腎功能損害、腹部疼痛、雙腿蒼白、無力、花斑，甚至截癱等。
除以上主要症狀和體徵外，因主動脈供血區域廣泛，根據夾層的累積範圍不同，表現也不盡相同，其他的情況還有：周圍動脈搏動消失；左側喉返神經受壓時可出現聲帶麻痺；夾層穿透氣管和食管時可出現咯血和嘔血；夾層壓迫上腔靜脈出現上腔靜脈綜合徵，表現為急性或亞急性呼吸困難和麵頸腫脹；壓迫氣管表現為呼吸困難；壓迫頸胸神經節，出現Horner綜合徵，表現為瞳孔縮小，下垂及眼裂狹小，眼球內陷，患部無汗；壓迫肺動脈出現肺栓塞體徵，表現為突然出現，劇烈胸痛，咯血，甚至暈厥等症狀；夾層累及腸繫膜和腎動脈可引起腸麻痺乃至壞死和腎梗死等體徵；胸腔積液也是主動脈夾層的一種常見體徵，多出現於左側。
五、如何確診主動脈夾層呢？
確診主動脈夾層的主要輔助檢查手段是：CT血管造影（CTA），磁共振檢查（MRA）或是直接的數字減影血管造影（DSA）。
對於急性夾層的患者，無論我們進一步要採取何種治療手段，首先應進行相應的保守治療：控制血壓，鎮靜，止痛。通常需要應用強有力的藥物，如降壓的硝普鈉，鎮痛的嗎啡等。而對於情況危急的患者，往往需要急診氣管插管、呼吸機輔助呼吸，進行急診搶救手術，但也意味著極高的風險和死亡率。
在患者情況適當穩定後，治療方式的選擇主要根據夾層的類型而定。就目前的治療現狀而言，對於Stanford B型主動脈夾層，以微創腔內治療為主。治療的依據包括以下情況，或者說手術適應症：夾層持續擴大，表現為主動脈夾層直徑快速增大、範圍迅速增加、胸腔出血、疼痛無法控制；或是主動脈的主要分支，如腸繫膜上動脈、腎動脈缺血。
傳統的主動脈夾層微創腔內修復術在技術上要求主動脈上至少有1cm的錨定區，以防止近端封堵不完全，出現內漏。但是，隨著腔內修復器材的改進和腔內修復技術的進步，這一指徵已擴大，可以通過雜交手術或各種腔內修復巧術（煙囪、開窗、模塊分支支架）來治療主裂口距左鎖骨下動脈開口0.5〜1cm以內的Stanford B型主動脈夾層。
對於裂口位於升主動脈的Stanford A 型主動脈夾層，也有學者在升主動脈放置覆膜支架來隔絕近端夾層裂口，但這一術式需要特定的解剖條件限定。急性期行升主動脈置換術，孫氏手術仍是當前A型主動脈夾層的主要治療方法。
七、主動脈夾層的急救綠色通道（圖4）
（深圳市第二人民醫院主動脈夾層急救綠色通道）
八、如何做好主動脈夾層的預防？
控制血壓
通過降低血壓，降低左心室收縮速率，以減輕血流波動對主動脈壁的衝擊，可以有效的預防主動脈夾層發生、破裂，以及其他併發症的發生。高血壓病人除了堅持服用降壓藥之外，為了更好地控制冬季血壓，還要注意以下幾點：
注意保暖，特別是氣溫下降明顯的時候，要及時添加衣物；
注意防止感冒、肺炎等疾病，以免誘發心血管病的發生；
保證睡眠質量，不要過於勞累，預防血壓出現異常波動。
飲食管理
控制能量攝入至關重要，建議患者吃複合糖類，如澱粉、玉米等，少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，因這類糖屬於單糖，易引起血壓升高。
一日三餐最好定時定量，避免暴飲暴食。
適量攝入蛋白質。高血壓病患者每日蛋白質的量為每千克體重1克為宜，每週吃2次～3次魚類蛋白質，可改善血管彈性和通透性，增加尿鈉排出，從而降低血壓。
多吃含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品，如土豆、茄子、海帶、萵筍。
多吃含鈣高的食品，如牛奶、酸奶、蝦皮。
少吃肉、糖類，因為肉湯中含氮浸出物增加，能夠促進體內尿酸增加，加重心、肝、腎臟的負擔。
忌菸酒。吸菸者需立即戒菸。不飲烈性酒可飲少量葡萄酒或者紅酒，品茶忌濃茶，特別是睡覺前忌飲濃茶和咖啡，一方面影響睡眠，另一方面導致血壓升高。
最重要的是要限制食鹽攝入，根據最新的標準，每日食鹽應控制在5克以下。適當地減少鹽分的攝入有助於降低血壓，減少體內的鈉水瀦留。
九、怎樣才是健康合理的運動呢？
運動教練趙伊陽說，在大眾觀念裡，生命在於運動，運動能有效的解決健康問題；其實對於有疾病的人來說，並不是運動越多越好。針對侍老伯個人健康狀況，選擇騎行不合適，騎行屬於高強度的有氧運動，侍老伯日騎行達到70～80公里，容易導致低血糖以及誘導血管疾病發生。高血壓人群在運動時應當遵循低強度，低負荷，短時間的有氧運動為原則，例如走路和慢跑等。此外，動脈硬化人群進行劇烈的體育運動必須要小心，因為運動會增加主動脈的張力，使得薄弱的主動脈發生擴張甚至發主動脈夾層。
健康運動需具備以下幾個條件：1.諮詢醫生是否可以運動，選擇適合的運動類型。2.運動的強度應當循序漸進。3.每日訓練的總量不應超過正常範圍。4.有氧運動是心率保持在150次/分鐘的運動量；運動時間一般為10〜60/min（結合自身情況）；訓練的頻率建議2〜4次/周。5.做好運動前的熱身和運動後的拉伸。6.患有血管疾病人群不能做任何劇烈運動。
最後，趙教練提醒廣大朋友，積極、適宜的健身運動以及合理的營養相結合，可以有效預防和減輕心血管疾病。
（健身教練趙伊陽）
（深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）血管外科醫護合照）
供稿：深圳市第二人民醫院血管外科林環
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