於愷英，劉俐惠，石漢平（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院胃腸外科/臨床營養科/腫瘤代謝與營養北京市國際科技合作基地/首都醫科大學腫瘤學系，北京100038）
【正文】
傳統的基本生命體徵是體溫、脈搏、呼吸和血壓、所有患者入院時常規檢查。相對於上述四大基本生命體徵，營養狀況對患者而言也是一個重要的生命體徵。營養狀況與疾病發生、發展、轉歸及治療效果密切相關，決定了疾病發生與否，決定了治療效果好壞，決定了臨床結局喜憂，決定了併發症多少，決定了住院時間長短，決定了醫療費用高低。因此，患者入院時應該常規評價並記錄營養狀況，把營養狀況看成與體溫、脈搏、呼吸和血壓同樣重要的基本生命體徵。
1 營養狀況決定機體免疫功能
營養狀況不僅影響身體成分與體型，還影響生理結構與功能。營養不良不僅表現為體重的變化， 更表現為功能的障礙。免疫系統是人體健康的衛士。大量研究證明，營養狀況與免疫功能密切相關，細胞代謝變化影響免疫細胞功能[1]。營養不足與免疫功能抑制有關，後者增加了感染的易感性， 同時 提 升 了 對 一 些 自 身 免 疫 性 疾 病 的 保 護（protection against several types of autoimmune disease）。營養過剩與慢性低度炎症有關，後者提高 了代謝性疾病、心血管疾病風險，促進了自身反應（autoreactivity），破壞了保護性免疫[2]。
營養失衡（nutritional imbalance ）對所有生物的內環境穩定、生理功能維持均是一個嚴重挑戰，哺乳類動物在進化過程中獲得了自動調節營養素的利用和儲存能力。營養素過剩時，機體將他們以能量儲存於脂肪組織、肝臟及肌肉中；營養素不足時，儲存的能量被動員，以供機體生理功能維護之需。在這個過程中，脂肪組織體積隨營養素過量或不足而變化（增大或縮小），進而影響脂肪組織激素，脂肪細胞因子如瘦素、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素6 （interlukin-6 IL-6）及脂聯素等的分泌。很多脂肪細胞因子具有免疫信號功能，可以影響免疫細胞生物學特性、改變免疫反應。研究發現，瘦素是連接營養與免疫的關鍵分子[3]，它隨脂肪細胞體積增大或縮小而增加或減少分泌。一方面，通過下丘腦抑制食慾、增加能量消耗，發揮代謝調節作用[4]；另一方面，瘦素可以調節巨噬細胞吞噬作用及致炎細胞因子的產生[5] 、上調T細胞葡萄糖攝取與代謝[1]，是營養不足條件下 免疫抑制的重要調節因素[3] 。營養不足時，瘦素分泌減少，T細胞葡萄糖攝取不足，致使T細胞功能障礙。TNF-α是最主要的致炎細胞因子，與急性期反應、胰島素抵抗密切相關[6] 。肥胖時，TNF-α表達增加；體重丟失時，TNF-α表達減少。IL-6具有廣泛的作用，包括調節多種免疫細胞如B細胞、T細胞增殖，促進T細胞生存，抑制其凋亡。阻斷IL-6， 可以改善胰島素抵抗，減輕脂肪肝[7] 。營養良好者，免疫功能強，患病概率低，見圖 1。
2 營養狀況決定疾病治療效果和臨床結局
疾病相關性營養不良 （disease-associated malnutrition，DAM），特別是腫瘤相關性營養不良是原發疾病之外最常見的第二診斷，消化系統尤其是上消化道疾病患者的營養不良發生率更高。研究發現，患者營養狀況與臨床結局密切相關。Shpata V 等[8]報告694例胃腸手術患者,全部患者術前營養不良發生率為 65.3%，胃腸腫瘤患者營養不良發生率為 84.9%。多變量回歸分析發現，營養不良、 累積能量赤字（cumulated energy deficit ）是併發症、院內感染及死亡升高、ICU停留時間和機器通氣時間延長的獨立危險因素。類似的研究很多，Ho JW 等[9]報告營養不良風險評分是住院時間、30d 及60d 死亡的獨立預測因素。Thomas MN 等[10]報道 有營養風險的患者住院時間更長（13d vs 7d），手術後併發症更高（7.23% vs 6.91% ）。
體重是營養狀況的反映，營養不良的直接後果是體重丟失。Dewys WD 等[11]報告，不同腫瘤患者體重丟失發生率差異較大，在 31%~87%之間，體重丟失發生率及丟失量與腫瘤轉移病灶數量正相關。與體重穩定者相比，體重丟失者生存時間顯著縮短、 化療反應率降低、體能 狀態評分減少。Andreyev HJ 等[12]報道1555 例連續入院的腫瘤患者中, 男性患者體重丟失 率高於女性（51% vs 44% ，p=0.01）；體重丟失的腫瘤患者儘管化療起始劑量更小，但是其劑量相關性不良反應更多、更重，尤其是手足綜合徵及胃炎；化療時間平均減少 1月；體重 丟失與更短的無失敗生存 （failure-free survival，FFS）、更短的總生存、更差的反應率、更差的生活質量評分、更差的體力狀態密切相關。營養不良（體重丟失）是不良臨床結局的獨立危險因素， 由於化療時間縮短、不良反應嚴重，營養不良患者預後更差。
3 營養狀況決定生活質量
健康相關生活質量（health-related quality of life，HRQol）是一種多維度健康評估，是影響個體是否可以優化衰老（optimal aging）的重要因素。研究發現，HRQol 與營養狀況密切相關，營養狀況決定HRQol 。Jimenez-Redondo S 等[13] 對83例獨立生活的80歲及以上老人，分別用 EuroQoL-5D（EQ-5D）、微型營養評估（mini nutritional assessment，MNA）評估他們的 HRQol 及 MNA 評分，並做24h 飲食攝入回顧調查，發現男性、女性的生活質量評分（0.782 ± 0.235 vs 0.633 ± 0.247，p=0.02）及營養狀況（26.5 ± 3.2 vs 24.3 ± 3.2，p=0.03）存在顯著差異，女性身體活動能力更差、疼痛/不適更多，營養不良風 險更高。EQ-5D與 MNA 密 切 相 關（p＜0.001） ，EQ-5D指數（EQ-5D index）與能量攝入正相 關（p=0.04），EQ-5Dvas與 體 質 指 數（body massindex，BMI）負相關（p=0.02）。EQ-5D的疼痛/不適 與能 量 （p=0.006）、蛋 白 質 （p=0.005） 、脂 肪 （p=0.03）、 鎂 （p=0.032） 、磷（p=0.012） 、硒 （p=0.043）及煙酸（p=0.004）攝入密切相關。結論認為，增加能量及營養素攝入可以提高生活質量。Kostka J 等[14]在更大樣本中觀察了營養狀況與生活質量的關係，發現無論城市還是農村，肥胖（高 BMI） 的老人生活質量更差，營養狀況好（MNA 高）的老人，生活質量更好，自我報告的生活質量問題更少。他們據此認為，營養狀況是HRQoL 的獨立預測因素。
營養狀況不僅僅影響正常人的生活質量，更影響疾病患者的生活質量。Alfonso-Rosa RM 等[15]發現，糖尿病患者的營養狀況（MNA 評分）決定身體功能狀況（下肢力量、運動靈活性、心肺耐力），並與生活質量（EQ-5D-3L-HRQoL ）密切相關（EQ-5D-3Lutility，rho=0.553，p＜0.001；EQ-5D-3Lvas，rho=0.402，p＜0.001）。腫瘤患者的營養狀況與生活質量的關係更加密切。Polanski J 等[16]調查了180 例非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，年齡（62.8 ± 9.6）歲，其中，51.1%患者營養不良，23.9%患者有營養不良風險，只有 25.0% 患者營養正常。營養正常患者的所有生活質量功能評分最好，營養不良患者最差，提示營養不良風險的患者居中。單變量分析發現營養不良與生活質量下降及症狀嚴重程度密切相關，多變量分析發現營養不良是生活質量下降、身體功能降低的獨立決定因素。Gellrich NC 等[17]報告在 1652例口腔癌患者中，,35%患者體重丟失，41%患者體重維持不變，24%患者體重增加；體重維持不變、體重增加患者的生活質量顯著高於體重丟失患者。正常飲食對維持體重至關重要，進食搗碎泥狀食品（mashed food，勻漿食物）或流汁食物、食慾下降與體重丟失密切相關。
4 營養狀況決定壽命和生存時間
生命歷程觀的 T2E2模型 （timing，timeline，equity and environment，時間、時程、投入和環境）[18]認為，合理營養（微量營養素豐富、能量平衡）是影響個體與人群、當代及後代健康、 壽命的第一因素[19] 。眾所周知，端粒酶是決定人類衰老與壽命的主要因素之一，端粒酶長度與壽命直接正相關[20] 。影響端粒酶健康的因素有遺傳性和非遺傳性兩大類，營養與體力活動是維持端粒酶健康的最重要後天因素[21] ，見圖2。端粒酶長度與豆類、堅果、海 藻、水果、奶製品、全穀物及咖啡攝入正相關，與酒精、紅肉、加工肉及大量單糖攝入負相關[21，22] 。謹慎膳食模式（prudent dietary pattern）可以延長白細胞端粒酶長度，相反，西方飲食模式（western dietary pattern）則縮短白細胞端粒酶長度[23] 。地中海飲食模式（Mediterranean diet pattern）可以預防衰老導致的端粒酶縮短，增加白細胞端粒酶長度[23]。提示在10年前，甚至遙遠的過去攝入的食物，可以影響中年人或較老成年人的衰老速度與程度[22]。
營養狀況不僅決定正常人的壽命，更加決定患者的生存時間。Yeo HJ 等[24]報告，198例社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）中，患者營養不良發生率為39.4%，院內、1年及2年死亡率分別為4.5%、19.2%及26.8%，多變量分析發現營養不良與2年病死率密切相關（OR=2.52，95%CI=1.39~4.60，p=0.002）。Sanson G 等[25]報告，患者入院時的營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002） 評分可以預測患者近期及遠期死亡，與 NRS 2002＜3分患者相比， NRS 2002≥3分的患者病死率更高、死亡更早，1年死亡風險顯著升高（HR=1.431，95%CI=1.277~1.603，p＜0.001）。Pribnow AK等[26]報告一組282例血液腫瘤兒童，營養不良發生率67% ，營養不良患兒嚴重感染率、治療相關併發症發生率、3級及以上不良反應率更高，治療完成率及無事件生存期（2.25 y vs 5.58 y，p=0.049）更低。Buntzel J等[27]用生物電阻抗（bioimpedance analysis，BIA）分析頭頸部腫瘤患者營養狀況與預後的關係，發現相 位角（phase angle，PA）＞5（營養良好）的患者預後更好，其中位生存時間為 51.16月，顯著長於PA＜5（營養不良）患者的13.84月。
營養不良的經濟學後果是資源消耗增加，醫療費用升高。從這個意義上講，營養狀況決定醫療費用。文獻報告，美國 2009~2014年期間，每年卒中、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、乳腺癌、痴呆、肌肉骨骼失調、抑鬱及結直腸癌8種疾病 DAM的直接醫療費用為 155億美元，人均48美元[28]。比2009~2010年的104億美元、人均 32美元有明顯升高[29]。2009年歐洲 DAM直接醫療費用為310億歐元,人均約 45美元[30]。2015 年文獻報告，我國每年15 種主要疾病DAM導致的殘疾調整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）年均總損失為 610萬，而且差異較大，從瘧疾的2248到慢性阻塞性肺疾病的1315276 ,每年的經濟學負擔（直接醫療費用）為 660億美元（相當於4470 億人民幣）[31]。上述文獻報道的只是DAM的直接醫療費用，即治療營養不良的直接醫療花費，沒有包括間接醫療費用，如果加上人力成本、工作損失等間接醫療費用，DAM 的總負擔將是驚人的數字，2009~2010年美國上述 8種疾病 DAM 的年均總負擔為1567億美元，人均,508美元[29]。
營養過剩性肥胖同樣是一個嚴重的經濟學負擔[32]。美國肥胖患者的人均肥胖直接醫療費用由 2005年的2741美元上升到 2011年6899元[33,34]，2014年美國嚴重肥胖人群的直接醫療花費是690億 美元[35]。研究預測，巴西全國肥胖花費將由2010年58億美元上升到 2050年 101億美元[36]。上述研究,說明，營養不足或營養過剩顯著增加了醫療費用，而營養狀況良好有利於節約醫療費用。
6 小結
人類健康的終極體現是活得更好、活得更久， 患病更少、花費更少，上述四大健康目標都與營養狀況密切相關。營養狀況是影響乃至決定上述四大健康目標的獨立影響因素。與傳統的體溫、脈搏、呼吸和血壓四個基本生命體徵相比，營養狀況與人體健康，特別是患者的臨床結局的關係或許更加密切，從這個意義上講，營養狀況即使不是更加重要的生命體徵，也是與體溫、脈搏、呼吸和血壓同等重要的基本生命體徵，應該在所有的患者入院時常規評估並記錄，現行體溫單中應該增加營養狀況。
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