导读
近年国内前庭医学高速发展，特别是大家对前庭性偏头痛的认识愈加深刻。头晕和头痛像一对孪生兄弟一样时常“相伴而行”，而前庭性偏头痛目前认为是三叉神经血管系统功能紊乱为主要病理生理学机制的一种大脑网络的功能紊乱性离子通道病。那么内耳又是如何和三叉神经血管系统联系到一起的呢？其中非常重要的一点可能就是因为内耳血管受到三叉神经支配的原因，今天我们就来谈谈这方面的内容。
外周性眩晕占到全部眩晕疾病的70%以上，而外周性眩晕的病变部位主要在内耳。传统观点认为内耳血管功能紊乱可以导致内耳听觉系统和前庭系统功能紊乱，继而出现听觉、平衡觉功能紊乱表现。而内耳的血供主要来自一支非常纤细的迷路动脉，几乎没有其他旁路或侧支循环。因此迷路动脉对于维持内耳功能状态异常重要。
迷路动脉多起自小脑前下动脉，少数可起自基底动脉、小脑后下动脉或小脑前下动脉与小脑后下动脉的共干。迷路动脉如起自基底动脉，则与面神经及前庭蜗神经伴行入内耳门；如起自小脑前下动脉，则多数在近内耳门处或内耳道内从襻的顶部分出，在前庭蜗神经与面神经之间，经内耳道至内耳道底，分数支布于内耳。进入内耳后，迷路动脉分为前庭前动脉和耳蜗总动脉，后者又分为耳蜗后动脉（螺旋蜗轴动脉）和前庭耳蜗动脉，而前庭耳蜗动脉又分为耳蜗前动脉和前庭后动脉。前庭前动脉供应椭圆囊、球囊、前半规管及外半规管的一部分和前庭神经节【理论上其供血不足可能只引起前庭症状】。耳蜗后动脉供给鼓阶骨壁、螺旋神经节、骨螺旋板、基底膜和螺旋韧带等。前庭耳蜗动脉：前庭后动脉供应后半规管、球囊及椭圆囊的下部，耳蜗前动脉供应蜗轴的底周。（见图1和2）
三叉神经血管系统（TVS）是VM的解剖学基础，其活化及致敏会导致头痛。TVS由三叉神经核、三叉神经节与神经、及其支配的脑膜血管组成。三叉神经眼支（V1）支配硬脑膜与软脑膜血管的伤害感受器，当激活后，会引起P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽A等血管活性神经肽的释放，这反过来会引起脑血流量的增加，释放促炎症因子、神经炎症反应。
伤害感受器传入神经元投射到三叉颈复合体（TCC），TCC由脑干中的三叉神经尾核与脊髓背脚C1与C2构成。TCC连接至丘脑腹后内侧核（VPM）与丘脑后核，传递信号至大脑皮层，包括躯体感觉皮层、岛叶皮层、前扣带回皮层。TCC还与脑干其他部分相关连接，包括延髓头端腹内侧核结构（RVM）与腹外侧导水管周围灰质（VLPAG）、下丘脑区。这些区域涉及伤害感受处理，并且接受大脑皮层通过下行通路的调节。（见图3）
图3：三叉神经血管系统通路
注：Ins,岛叶， insula; PtA, 顶连合parietal association; RS, 压部后部retrosplenial; Au,听觉 auditory;Ect,鼻外区 ectorhinal; RVM, 延髓腹内侧头端rostral ventromedial medulla. 臂旁区 (PB), 下丘脑前部 (AH), 下丘脑外侧部 (LH), 穹窿周围 (PeF) ，下丘脑区, 视前外侧核 (LPO), 未定带zona incerta, 腹后内侧核 (VPM), 后核 (Po), and 束旁核 (Pf) 丘脑核。
图4：前庭性偏头痛的病理生理学机制图
那么三叉神经血管系统与内耳血管直接是否有直接联系呢？
临床发现：1、听觉和前庭症状在偏头痛患者中常发生，说明可能存在三叉血管系统紊乱。2、一些位于三叉神经节的神经营养性的病毒如带状疱疹也可以引起感音神经性耳聋。
那么头痛相关的三叉神经血管系统紊乱是否也会影响到内耳的血管功能，进而出现头晕、耳鸣、耳聋症状呢？
下面的这几项研究数据值得我们关注：
1、在三叉神经节注射生物胞素后24小时，在蜗轴螺旋韧带和前庭迷路的暗细胞区发现有大量的被生物胞素标记的神经纤维。这些纤维与交感支配系统共同协调，维持内耳的血管张力。推断：血管纹和前庭暗细胞区的血管支配都受到三叉神经血管系统的影响。
2、耳蜗核前庭迷路内顺行标记的三叉神经元和经耳蜗注射麦芽精凝集素辣根过氧化物酶逆行标记的神经元一样，均源自三叉神经节的内侧部，主要在眼神经。同样源自眼神经支配的血管还有大脑中动脉、硬膜动脉和基底动脉尖部。推断：三叉神经眼支参与偏头痛头痛、神经源性感染和血管通透性的发病机制，可能是由于其神经末梢释放P物质、降钙素基因相关肽CGRP。而另一项研究也在豚鼠的迷路动脉发现了P物质、降钙素基因相关肽CGRP和神经激肽Y（这些物质也出现大脑血管系统中）。
3、三叉神经下颌支也发出分支到达中耳，乳突气房和咽鼓管区。实验证明麦芽精凝集素辣根过氧化物酶在中耳注射后可逆行在三叉神经节的下颌支追踪到标记的神经元。推断：中耳和内耳的感觉支配是不同的，中耳来自三叉神经节的下颌神经，内耳来自三叉神经节的眼神经。
4、也有少量的三叉神经标记纤维到了对侧的耳蜗蜗轴螺旋动脉、血管纹和前庭迷路。还有人发现三叉神经支配同侧大脑中动脉的同时也有对侧支配纤维。
5、当去除了双侧三叉神经节后，双侧大脑前部血管、耳蜗内的P物质浓度都降低。在血管周围、血管内和耳蜗内注射辣椒辣素后耳蜗血流增加，可能受到初级感觉神经元的支配。这些辣椒辣素敏感的感觉神经元通过释放P物质来介导影响耳蜗血流，当给予P物质阻滞剂后耳蜗血流减少。推测：包含有P物质的辣椒辣素敏感的感觉神经元对于耳蜗和前庭迷路血管的扩张有重要作用。
通过上述实验研究结果可以推断：
内耳血管舒缩功能、血管通透性改变以及神经性炎症都与三叉感觉支配有关。而内耳的三叉神经支配是中枢三叉神经血管反射系统的一部分。同时结合其他临床证据，也可以间接证明三叉神经血管系统的紊乱是前庭性偏头痛患者内耳病理改变和内耳血流减少的重要原因。见图4.
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