他发现了杀死无数产妇婴儿的真凶,却惨死在精神病院里,发人深省

半年前读到一句话:“今天我们处于系统性崩溃的黄金时代”,当时还觉得作者有点危言耸听,可在度过了这样一个特殊的春节,大家都因为疫情陷入一片焦虑恐慌之中时,暮然回想起这句话,感觉后背一阵发凉。

这是美国作家克里斯·克利尔菲尔德和安德拉·蒂尔克斯在《崩溃》的结语中所说的一句话。他们写到:

今天我们处于系统性崩溃的黄金时代,我们的系统越来越多地进入了危险区,但我们管理它们的能力还没有跟上来,于是让事物四分五裂。

他发现了杀死无数产妇婴儿的真凶,却惨死在精神病院里,发人深省


容易崩溃的系统有两个共有元素,第一个因素是复杂性,第二个是紧密耦合。就像这次新型冠状病毒疫情,一开始人们对致病因素、来源、传播途径等等有很多未知,它足够复杂,此外,只要有人携带病毒,就可能一传十、十传百,而现在的交通又是便捷通达,是紧密耦合的,因此在很短的时间内就造成成了极大的破坏。

《崩溃》一书提供了7中减缓系统崩溃的方法,其中之一是要鼓励“异见者”。

前几天,吹哨人李文亮医生的离世让大家痛惜不已,在为这位英雄哀悼之余,我想起了《崩溃》中提到的生活在100多年前的青年医生依格纳茨·塞麦尔维斯的经历。

他发现了杀死无数产妇婴儿的真凶,却惨死在精神病院里,发人深省


01.“产褥热”的秘密。

1846年,28岁的依格纳茨·塞麦尔维斯在维也纳综合医院工作。当时在这家医院的产科,每天都会有妇女在生产后因可怕的高烧,发抖,腹痛死去,婴儿也常常夭折,人们把这种死因叫做产褥热,认为是由悬挂在城市上空的有毒大气造成的。

但是塞麦尔维斯却注意到一个奇怪的事实,在第一诊室去世的产妇比第二诊室去世的人数高达10倍之多。而在两间诊室中生产的妇女人数差不多,病房也基本一样,差别只在于第一诊室中接生的是医生和医学院学生,而在第二种是助产士和她们的学生。

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塞麦尔维斯还想到,在家庭接生中,无论接生者是私人医生还是助产士,产褥热都很少发生。因此他推测在第一诊室中有什么奇怪而特有的东西,他做了很多探究,让第一诊室的操作和第二诊室完全一样,改变了用药方式,改善了通风等等,但都没有什么效果。

后来塞麦尔维斯的一位同事因为做尸检时,被学生不小心用手术刀割伤了手指而去世。塞纳维斯警觉地注意到让这位同事丧生的症状和所谓产褥热的病症非常相似。

这条关键的线索让塞麦尔维斯推断,杀死这位同事和第一诊室很多产妇的是同样的东西,那就是小得看不见的感染微粒。他立刻悟到:第二诊室的助产士不做尸检,而第一诊室的死亡率很高,是因为医生和医学院的学生经常从尸检房出来后直接进入第一诊室去接生,是他们身上那些看不见的致命物质感染了诊室中的产妇。

于是塞缪尔维斯在第一诊室的入口放了一盆漂白水,让医护人员用它洗手后再进入诊室,结果效果好得出奇,几周之内第一诊室中的死亡率便急速下降,一年内,产褥热造成的死亡率就下降到了1%左右。

到这时塞麦尔维斯已经确信无疑,自己的推断是正确的。可惜的是,在那时,疾病的细菌理论还要几十年后才能得到确认,因此医学界同仁根本就不接受他的理论。相反,他还被对他的新发现嗤之以鼻的上司解雇了。更糟糕的是,他申请一份教师的职务,以便继续使用医院的验尸间等设施,也困难重重,申请终于获得通过时却被告知不可以用尸体教学。

这让塞麦尔维斯感到倍受打击,自己可以救人的新发现得不到认可罢了,连不受限制的教学资格都得不到。他认为自己是医学理论的先驱,却被别人如此小肚鸡肠地对待,灰心绝望之下,他忿忿地离开了维也纳。

到了匈牙利,他继续推行洗手程序,同样得到了理想的效果,但却仍然没有多少人支持。他变得郁郁寡欢,开始猛烈抨击反对他的人,对他们大声咆哮,情绪极不稳定,行为也变得越来越奇怪。

最终,在提出自己的重大发现将近20年之后,塞麦尔维斯被关进了维也纳的一座国家精神病院,在他尝试逃离时遭到了警卫的拳打脚踢,两个星期之后,因伤重不治身亡。

《崩溃》一书中,两位作者将塞麦尔维斯这样的人叫做“异见者”,某种程度上,这次疫情初露端倪之时的吹哨人也是。

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02.做一位异见者绝非易事。

现在回想起来,一个多月之前这些吹哨人的警告真的太难能可贵。有一个词叫做乌合之众,在日常生活中,我们普罗大众都会自觉不自觉地进行从众,随大流。这其实并不是我们某一个人的弱点,神经科学证明,这种渴望与他人一致的想法是我们大脑的固有本性。

科学家通过技能性磁共振成像法进行实验发现,当我们在与他人格格不入时,大脑中与探测错误相关的区域变得非常活跃,同时,预期获得奖励的区域活动会减慢。也就是说,神经系统将我们与他人的不同看作是错误,暗示我们说这不会得到奖励,是没什么好处的。

另有一项研究也证实了这一点,人们超过40%的时间会顺从团队的错误意见,而且通过脑扫描仪发现,人们并没有为了配合同伴而有意撒谎,但压倒性的意见实际上改变了他们的个人感知。

这个实验的研究者伯恩斯教授说:“我们的大脑敏锐地做出了调整,让我们与别人的想法一致,让我们的判断符合团队的想法,在这种一致的后面是人类进化的考量——即反对团队不利于生存。”

但问题是在现代社会,我们处在越来越复杂、越来越紧密耦合的系统中,即使是一些很小的疏忽,也很可能带来灾难性的后果,因此不同意见是非常必要的,“异见者”、“吹哨人”的出现是非常珍贵的。

就像这次新型冠状病毒疫情中,最早的吹哨人早在12月底就发出了警告,如果他们的“异见”被一开始就被重视,现在的情形应该大不相同吧?

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03.既然“异见”如此重要,为什么往往得不到重视和接纳呢?

拿这次事件来说,疫情本身就是一个非同小可的社会性事件,病毒的确诊是需要过程和时间的,一旦公布可能会引起全社会的恐慌,甚至失控,不得不慎重,万一出现失误也会有很严重的后果,等等……

但更大的事实是,不仅面对如此时关重大的事情,就是无关紧要的小事,听取不同意见,也和说出不同意见一样艰难。

研究表明,当我们的意见遭到否定或者质疑时,产生的效果不仅仅是心理上的,《崩溃》中延用专家的结论说:它会对人的身体也产生实际性的冲击,心脏加快、血压升高,血管变窄,好像要限制即将来临的搏斗,可能出现的伤口出血量,皮肤变得苍白,紧张程度飙升,这和在丛林中行走是突然间到一只老虎的反应完全相同。

正是这种原始的或战或逃的反应,使倾听他人意见变得很难。威斯康星大学麦迪逊分校的一项实验表明,如果我们处于一种权威地位,事情就会变得更糟,当人处于某种权利地位或只不过具有某种权利感时,就变得更不理解或漠视他人的意见,更可能在讨论时打断别人的话,或者不按次序发言,更可能不愿意接受建议,即使是来自专家的建议。享有权利与某种脑部受损很类似,引起感觉迟钝与过分冲动的表现。

可是,拥有更大权力的人并不一定拥有更高明的洞察力。如果他们在不愿意听取他人的意见,往往就会让事情变得很危险,可能会因为一个漏洞和疏忽而让整个系统限于坍塌崩溃。

问题在于,很多事情发生后回头再看,一切很简单,就像现在来看,这次疫情的吹哨人非常明智,可当时怎么却没有引起重视呢?这就像100多年前的维也纳医生塞麦尔维斯,直到许多年后,随着生物学的进步,逐渐形成了细菌理论,医学界的权威人士才接受了塞麦尔维斯的想法,试想如果大家从当时都能采取那个简单的洗手程序,将会让多少妇女和婴儿免遭非命啊?当时人们却没有这样长远的视角,以为他的想法是错误的,而将其置之不理。

但在越来越多的组织处于复杂、紧密耦合的系统之中的时代,我们每个人都面临着系统崩溃的危险,雪崩的时候没有一片雪花是无辜的,更没有一片雪花能够置身事外。因此鼓励“异见者”,让越来越多的人成为危险事件的吹哨人非常必要,《崩溃》中,也给出了相应的建议。

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04.鼓励“异见者”的3个方法。

、进行CRM式培训,让个人的担心变成大家的共同知识,引发讨论。

CRM培训计划原是美国民航业最早实施的机组资源管理的培训计划的简称,目的是为了减少空难,因为当时随着飞机、空中交通管制和机场操作变得越来越复杂,让机长一个人注意到所有这些部分实在太难,然而当机长驾驶飞机时,副机长和其他人员普遍不敢挑战机长的权威,不敢质疑他的错误,不会轻易说出自己的担心,导致空难频频发生,一项研究结果发现,差不多3/4的主要事故反而发生在机长驾机期间。

后来经过CRM培训计划之后,这种情况有所改变。这个培训包括教导异见者的语言,如向机长提出问题的5步过程:

  • 从提起机长的注意开始。(嗨,迈克。)
  • 表达你的关切(我担心雷暴已经来到了机场上空。)
  • 叙述你所看到的问题。(或许我们会遭遇某种危险的风切变。)
  • 建议解决办法(我们先不急着降落当机场安全了再说吧)
  • 直截了当的询问对方是否赞成(你觉得这样做可以吧,迈克?)

虽然看起来很简单,但CRM取得了巨大的成功,不仅让美国民航业由于航班机组人员错误造成的总事故率急剧下降,在其他行业领域也得到了有效的使用,从众心理很多时候让人即使发现了问题也不敢发表自己的看法,但只要用语言明确表达出来,那个人的担心就会变成了大家的共同认知,引发讨论,只要问题被提出来,就必然要作出反应。

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二、软化权利。

如前面所说,当人拥有某种权利感时,更不容易接受他人意见,同时,底层员工也更加不敢表达不同意见。为了广泛采纳意见,处于权力顶端的人应该主动软化权利。书中举了两个截然不同的例子。

波士顿大学商学院院长肯·弗里曼在高层的一间远离学生和教职员工的豪华办公室里办公一年后发现,很少有人走进他的办公室,他决定搬到人来人往的二楼一间简朴的小房间,外墙是透光的玻璃板,撤掉了守在办公室门口的助手,结果,他每天都能接触到路过来访的学生、教师和员工。

与此相反的是美国历史上最大的银行倒闭事件。雷曼兄弟银行的首席执行官理查德·菲尔德每天来上班之前,司机先打电话给服务台,服务台按下一个按钮,大楼东南角的一台电梯不再运转,保安人员过去占住电梯,一直等到菲尔德先生来到后门进入建筑。

结果呢?就在这位使用私人电梯的理查德·菲尔德任职期间,这家投资银行最终倒闭。

三、领导人最后说话。

1970年代,心理学家马蒂·弗劳尔斯做了一个简单的实验:

他将扮演主管的参与者随机分为两组,分别是权威命令型领导者和开放性领导者。其中权威威命令型领导者在一开始就宣布他建议的解决方案,而开放型领导者在其他成员陈述意见之后才说出自己喜爱的方案。

最终结果表明,开放型领导者的团队提出了更多的解决方法,双方在讨论中分享了更多的事实。而这些开放型领导者并不是天生特别有魅力、会领导的人,他们是随机选取的。

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更重要的是,这一方法不仅适用于主管、首席执行官这样的高管,开放型领导模式在各种场合下都有效。

正面管教创始人简·尼尔森用这个方法成功地解决过两个孩子对家务不满的问题,她的两个孩子面对她给分配的家务,都抱怨说另一个孩子得到了更简单的工作,尼尔森确信随机分配工作是公平的,但在讨论这个问题之初,她并没有说出自己的观点,先让孩子们讨论,结果孩子们提出一个她自己也没有想到过的绝妙办法:

每天早上把所有应该做的工作列在黑板上,让先起的孩子选择他想做的两件。

这是鼓励异见者勇敢说出自己想法的三个方法。处于权利顶端的人自己的意识是很关键的,认识到人都有权利偏见,仅凭一己之力没有办法关注到事情的方方面面,有意识地提醒自己重视异见者的表达,尤为重要。

诚然,异见者的质疑并不总是有价值,吹哨人的提醒也有可能言过其实,但是正如书中所说,“你需要掂量一下,是在无用的想法上浪费时间损失大呢,还是漏掉了一些非常重要的东西损失大,你需要确定哪一项更重要。”

确定的标准其实很简单,在一个简单系统中,如果哪一部分出现问题,很容易被注意到,而且一个方面的失误并不会对整体造成很大影响,但在一个复杂的系统中,不管再高明再能干的人,对正在发生的事情的了解,都是有限的,如果这个系统同时又是紧密耦合的,怀疑意见就很关键,因为犯错误的代价实在太高,在危险区里,不同意见不可或缺。

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总之,在极其复杂而又紧密耦合的系统中,吹哨人的提醒、异见者的质疑绝对值得高度关注,也许他们的这些说法只是无稽之谈,但只要有一点可能成真,后果则不堪设想。这次新型冠状病毒疫情的发生和蔓延则是最好的前车之鉴。


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