減重5%，血糖更好，心血管更安全！
11月20~23日，中華醫學會糖尿病分會（CDS）第23次全國學術會議在美麗的廈門盛大召開。會上，來自貴州醫科大學附屬醫院內分泌代謝病科的張淼醫生為大家分析了糖尿病患者體重管理之道。
超重、肥胖越來越多，2型糖尿病也氾濫成災！
張淼醫生介紹，根據目前全球肥胖流行病學最新數據（2015年），成人肥胖率為12%，也就是說接近8個成年人裡就有一個胖友。全球更是有6.037億胖友，快趕上我國一半人口了……
說到我國，在長胖這事兒上也是不甘人後，2015年我們已成為全球肥胖人口最多的國家，無論成人還是兒童，都在變胖的路上越走越遠。
這可不是什麼好事兒啊！肥胖影響的不僅是顏值，更是健康。請看這張表：
造成死亡和傷殘的前十大危險因素
注：BMI=體質指數，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；紫色=行為風險因素，藍色=環境風險因素，粉色=代謝因素
表中可見，2007~2017這10年間，超重肥胖的"地位"是扶搖直上，危險係數比過去高了好幾個級別！已有研究顯示，肥胖會增加缺血性心臟病和糖尿病的發病風險。
在我國，2型糖尿病患病率更是與BMI密切相關。BMI＜25，糖尿病患病率才7.8%；BMI 25~30，糖尿病患病率15.4%；而BMI一旦超過30，糖尿病患病率高達21.1%。目前我國男性中糖尿病發病率為2.59/1000人年，女性略高，為2.93/1000人年。
英國研究顯示，BMI與死亡率呈曲線相關，過高或過低的BMI都會增加死亡風險。
體重越高，死亡風險越大
體重管理，先定 4個小目標！
針對糖尿病一級預防，即預防糖尿病的發生，2017版中國2型糖尿病防治指南制訂了4個小目標：
- 使超重或肥胖者BMI達到或接近24kg/m2，或體重至少下降7%；
- 每日飲食總熱量至少減少400~500kcal；
- 飽和脂肪酸攝入佔總脂肪酸攝入的30%以下；
- 中等強度體力活動至少保持在150min/wk。
至於怎麼達到這4個小目標，指南也給出了具體的建議：
- 糖尿病前期患者應通過飲食控制和運動來降低糖尿病發生風險；
- 定期隨訪，給予社會心理支持；
- 定期檢查血糖；
- 密切關注並干預其他心血管危險因素。
說到底，減重就是預防2型糖尿病發生的最有效措施之一。減重5%~7%，2型糖尿病相對風險就能減少50%；減重10%，2型糖尿病風險降低80%！這麼大的好處擺在眼前，胖友們，你們還有什麼理由不減肥呢？
當然，對於2型糖尿病患者，體重只是需要關注的指標之一。目前提倡對2型糖尿病進行綜合管理控制，具體指標及目標值見下表：
2型糖尿病綜合控制目標
注：HbA1c=糖化血紅蛋白；HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；TG=甘油三酯；ASCVD=動脈粥樣硬化性心血管疾病
對於體重超標的2型糖尿病患者，如果希望改善血糖控制和心血管危險因素，建議至少減重5%；若想達到2型糖尿病的緩解，確診後需要儘快減重15kg。減重可帶來2型糖尿病緩解是有研究證據支持的：
英國DiRECT研究將糖尿病緩解定義為HbA1c＜6.5%，停用所有降糖藥物≥2個月，對干預組採取825~853kcal/d（碳水化合物佔59%，脂肪佔13%，蛋白質佔26%）的低卡飲食。結果發現，減重不到5kg的2型糖尿病患者中，第一年和第二年分別有3.6%和5.2%達到糖尿病緩解；而減重超過15kg的患者中，這兩個數字分別是86.1%和70.0%。
在一定範圍內，體重降低越多，越容易達到糖尿病緩解
3大絕招：生活方式、藥物和手術
對於2型糖尿病患者來說，減重有三大絕招，生活方式干預、藥物及手術。
- 生活方式干預
作為重中之重的生活方式干預，主要包括3個組成部分：合理飲食、適量運動及規範行為。
糖尿病患者減重3步走
中國成人超重和肥胖預防控制指南建議，糖尿病患者應將每日能量攝入減少1/3，男性每天攝入1200~1600kcal熱量，女性略少，每天1000~1200kcal。研究顯示，低碳水化合物飲食減重較多，但低脂飲食累積脂肪減少最顯著。
運動方面，應在日常體力活動基礎上，結合有氧運動和肌肉運動（部分為無氧運動），杜絕久坐。
- 選擇有減重作用的降糖藥物
降糖藥物對體重的影響一直是臨床醫生和科研工作者的關注重點。目前已發現，二甲雙胍、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）等藥物具有一定減重效果，α-糖苷酶抑制劑（AGI）可能有輕度減重效果；噻唑烷二酮（TZD）、磺脲類和胰島素有增加體重作用；二肽基肽酶4抑制劑（DPP4i）等藥物對體重作用為中性。
BMI＞27，伴一個或多個肥胖相關合並症；或BMI＞30且有減肥動機的2型糖尿病患者可在醫生指導下嘗試使用減重藥物，如芬特明、奧司利他、氯卡色林等。
- 減重手術（代謝手術）
對於BMI特別高或生活方式干預及藥物治療效果均不佳的患者，還可以嘗試減重手術（又名代謝手術）。由於手術也有一定風險，必須嚴格符合適應證才能進行。
代謝手術適應證
代謝手術的兩種主要術式為袖狀胃切除術（SG）和Roux-en-Y胃旁路術（RYGB）。
術式選擇參考依據
不少糖尿病患者都對減重手術充滿期待，一次手術真能一勞永逸地治好糖尿病，從此不用服藥嗎？確實有這個可能！患者術後若僅用生活方式治療可將HbA1c維持在≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L，視為2型糖尿病已緩解，手術有效。
從目前研究結果來看，減重術後，患者體重會有立竿見影的減輕，但隨著時間推移，復胖的可能也是存在的，血糖狀況也會隨著體重升高而變差。
同時，也不應忽略這一手術帶來的風險：短期可能有死亡風險，術後30天死亡率為0.1%~0.5%；心肺疾病、出血和膿血癥也是常見的術後併發症。長期有效性和安全性有待評估，畢竟這是一項非常"年輕"的手術。
胖友們如果希望減重手術儘可能成功，需要做好全程管理。術前，應由內科醫師進行充分的篩選評估；選擇二級及以上醫療單位，由中級或以上胃腸外科醫師開展手術；術後需要限制總熱量，保證蛋白質的攝入，每天至少60~120g，同時補充水分、維生素和微量營養素，並堅持運動；術後保證終生隨訪。
在文章的最後，祝每一位胖友減肥成功，遠離糖尿病和糖尿病併發症！
（以上文章轉自《醫學界內分泌頻道》公號）
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