類風溼關節炎是沒有明確病因的自身免疫系統疾病，是最常見的慢性多發性炎性關節炎，發病率為1%～2％。該病的表現可以從輕微到嚴重。10%～20％的患者病情不斷進展，需要積極進行藥物治療。
遺傳因素增加了進展性類風溼關節炎15%～70％的風險。
典型臨床特徵
類風溼關節炎（RA）起病隱匿，表現為手和足的小關節疼痛和僵硬。疼痛持續存在，而不是短暫的，主要影響指（趾）對稱性近端指間關節，形成紡錘體樣變化，掌指關節和腕關節的瀰漫性增厚（圖 36.7）。在類風溼關節炎中，有25％的病例表現為單個關節的關節炎症狀，例如膝關節，這種情況易與萊姆病或脊柱關節病混淆。
圖 36.7 慢性類風溼關節炎：顯示包括功能性半脫位和類風溼結節
累及的關節
➤手：掌指關節和近端指間關節，遠端指間關節（30%）。
➤腕關節和肘關節。
➤足：蹠趾關節、跗骨間關節（而不是趾間關節）、踝關節。
➤膝關節（常見）和髖關節（晚期——高達 50％）。
➤肩（盂肱關節）關節。
➤顳下頜關節。
➤頸椎（不是腰椎）。參見圖 36.8。
圖 36.8 類風溼關節炎：典型關節分佈
臨床特點
➤起病隱襲，但也可以急性發病（爆發性類風溼關節炎）。
➤10～75 歲任何年齡階段均可發病——30～50歲是發病高峰年齡。
➤25～50 歲（高峰年齡）和 65～75 歲是兩個典型發病期。
➤女性與男性的比例為3∶1。
➤關節疼痛：夜間疼痛，醒時最痛，影響睡眠，活動後緩解。
➤晨僵，可持續數小時。
➤休息後關節僵硬，如久坐後。
➤一般症狀：全身乏力，虛弱，消瘦，疲勞。
➤受累關節活動障礙。
體徵
➤軟組織腫脹（積液及滑膜腫脹），特別是手腕、掌指關節和近端指間關節。
➤發熱。
➤給予壓力或關節活動後感到舒適。
➤活動受限。
➤肌肉萎縮。
➤後期階段：關節畸形、半脫位、不穩定或強直。
➤可見天鵝頸樣、紐孔樣和“Z”形畸形，手指向尺側偏斜（圖 36.9）。
圖 36.9 慢性類風溼關節炎的典型特徵
檢查
➤基本功能檢查，例如：
—握力（提起一壺水）。
—握力的精確度（使用鑰匙或筆），解開紐扣。
—勾握（提袋子）。
各種可能的關節外表現總結見圖 36.10。
圖 36.10 類風溼關節炎：常見的關節外臨床表現
輔助檢查
➤活動期紅細胞沉降率、C反應蛋白均升高。
➤可能出現貧血（正細胞和正色素性貧血）。
➤類風溼因子
—70%～80% 陽性（疾病早期少見）。
—15%～25％的RA患者持續陰性。
➤抗環瓜氨酸肽（抗CCP）抗體：對於診斷RA有更高的特異性（96%特異性）。
➤X 線平片改變：
—侵蝕關節周圍：呈“鼠咬”徵——關節間隙消失（可能是骨破壞）。
—關節周圍骨質疏鬆。
—囊腫。
—晚期：半脫位或強直。
➤磁共振成像——有助於早期診斷。
類風溼關節炎的診斷標準見表 36.5 。
表 36.5 類風溼關節炎診斷的修訂標準
要點：如果 RA 因子陽性（非特異性），同時抗CCP 抗體陽性可以明確診斷。
➤耐心宣教和適當地安慰。一般來講，接受該診斷是個痛苦的過程，所以需要對患者及家屬進行認真解釋和支持。一些患者症狀很輕或根本沒有長期的問題，即使在病情較輕的病例，持續關注和醫療監督也是非常重要的。
➤從病情的緩解到早期誘導，從減少惡性腫瘤（尤其是淋巴瘤）和心血管疾病的發病率到預防關節損傷，已經有一個根本性的轉變。
➤許多研究表明，在發病的前2年內病情惡化的患者，一開始就應該積極地使用抗風溼藥（DMARDs）治療，而不是階梯性地使用鎮痛藥和非甾體抗炎藥。
➤用團隊的方式進行診斷和協作支持，包括早期會診、轉診。
➤充分評估患者的功能障礙，對家庭生活、工作和社會活動的影響，包括家庭決策。
➤正確使用藥物。對於嚴重的病例，協作會診是必不可少的。
➤定期檢查患者，持續評估疾病的進展情況和藥物耐藥性。
具體建議
➤休息和夾板固定：在急性關節炎發作期是非常必要的。
➤鍛鍊：有規律的鍛鍊是很重要的，特別是步行、游泳、溫泉水療。
➤戒菸：強烈推薦。
➤諮詢：為進行專業的鍛鍊監督、物理治療和關於家務和工作的建議，向物理治療師和職業治療師諮詢是很重要的。
➤關節運動：受累的每個關節每天都需進行最大範圍的運動，以保持關節的靈活性，降低僵硬程度。
➤飲食：雖然沒有明確的飲食可誘發或治療類風溼關節炎，但有證據表明，避免攝入動物脂肪（奶製品和一些肉類）、魚油是有益的。富有營養的、均衡的飲食是基本常識，必須避免肥胖。
類風溼關節炎的治療方法見表 36.6。
表 36.6 類風溼關節炎的治療方法
最好在醫生指導下使用。
1.非甾體抗炎藥
這些藥物是有效的，仍有一定地位，但也存在不良反應。使用對乙酰氨基酚、魚油和低劑量的糖皮質激素可使 NSAID的劑量降至最小或避免使用。
2.魚油
已有研究顯示，每天服用含4g的ω-3長鏈多不飽和脂肪酸（通常為0.2g/kg）的魚油，可減少症狀和非甾體抗風溼藥物的服用劑量。
3.糖皮質激素
糖皮質激素可用於病情較重和其他治療失敗或有禁忌證的患者，作為緩解症狀的抗風溼性藥物的臨時輔助治療。潑尼松龍，口服，5～10mg/d。儘可能避免劑量超過15mg/d。
3.緩解病情的抗風溼藥
這些藥物靶向治療滑膜炎症，並預防關節損傷。選藥應考慮多個因素，但最好請專家協助治療。大多數新近被診斷為RA 的患者應儘早開始使用甲氨蝶呤，這是治療的基礎。
初始劑量：甲氨蝶呤5～10 mg/ 周（口服）， 最大增加至25mg/周（口服）或根據臨床反應和毒性作用進行肌內注射。同時補充葉酸5mg，2次/周。
生物製劑 DMARDs（bDMARDs）是較新的藥物，適用於甲氨蝶呤單藥治療、“三聯療法”或合用其他藥物未得到緩解者，所有的 bDMARDs 與甲氨蝶呤聯合應用療效更好。
警告：服用 bDMARDs 患者應被告知服用該類製劑會增加患感染性疾病的風險，如非典型性肺炎、肺結核和李斯特菌病。所有患者應報告異常的、意外的發熱或症狀。注射部位反應常見。
甲氨蝶呤單一療法是標準治療方法。不到20％的患者病情得到緩解，如果沒有療效，可增加劑量或考慮聯合治療。
標準的三聯療法：甲氨蝶呤+柳氮磺胺吡啶+羥氯喹。
根據疾病的嚴重程度，如果甲氨蝶呤單一療 法或初始治療不能控制，可以使用三聯療法，全 血細胞檢查、肝功能檢查、每年進行 1 次眼部檢 查是必要的。
其他幾種雙藥聯合使用也是有效的（例如甲氨蝶 呤與環孢素、來氟米特或 bDMARD）。
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書名：全科醫學（第5版）
出版社：科學技術文獻出版社
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