09 | 治療方案：如何讓癌症變成可控的慢性病？

你好，我是王立銘，歡迎來到我的《科學前沿課：眾病之王的解決方案》。

上節課我們講了可以通過預測、預防和預警在癌症還沒有或者很弱小的時候，把它關在籠子裡。但是很不幸，仍然會有很多癌症能夠突破我們的早期防線，發展到比較嚴重的地步。

這個時候，艱苦的癌症治療就要開始了。

說到治療，在前面的課程裡我們已經討論了很多癌症治療的方案，包括手術治療、放射線治療、化療藥物、靶向藥物、癌症免疫療法、癌症疫苗等等等等。

你可能會問，這些方案裡面，哪個是最有效、最有希望治癒癌症的呢？是不是越貴的治療手段越好？越新的手段越好呢？

其實不是。

這些治療癌症的不同思路和技術，雖然出現的時間有先後，但是在具體一種癌症、一個病人的治療過程中，不同方法並沒有明顯的高下之分。

面對癌細胞頑強的生命力和豐富的基因突變，任何一種單一的治療手段想要一錘子就把癌症徹底搞定，幾乎是不可能的事情。在絕大多數時候，醫生們必須綜合考慮所有可行的治療方案，對它們進行排列、組合、輪換。

這樣做的邏輯是很簡單的，因為不同的治療技術，它們打擊癌細胞的策略不一樣，進攻路線也不一樣。

所以醫生們期待這些治療方案能取得1+1大於2的效果。

理解了這一點，你也許會發現一個很頭疼的問題：

這麼多不同的治療技術，每一種技術下面，又可能會有非常多的具體藥物的選擇，醫生們到底要怎麼組合，才能制定出最適合這個病人、最有效的治療方案呢？

這就是我們這節課要討論的重點。

課程最後你會發現，癌症治療方案的定製也在經歷一場“從一次治療到終身管理”的革命。

1.初始方案：同病異治，異病同治

萬事開頭難。

治療癌症的整個過程，總得從設計出一套初始治療方案開始。而這套方案想要做到量體裁衣，就需要對每個患者的癌症做出精細的、個性化的描述。

在傳統上人們對癌症的分類和描述是非常粗糙的，主要就是三板斧：

• 腫瘤長在哪裡；
• 是哪種細胞癌化；
• 長了多大，有沒有擴散。

舉一個例子。

我們說一個患者有三期的非小細胞肺癌。這句話的意思是，他的肺部長了一個腫瘤，切出來在顯微鏡底下看，發現癌化的不是肺部的小細胞，而是其他幾種形態的細胞，這些統稱為非小細胞肺癌。

在腫瘤的邊緣，癌細胞已經開始撐破腫瘤的邊界，開始向周圍組織擴散，這就是三期癌症的典型表現。

然後怎麼辦？

開刀切腫瘤，各種藥物組合化療就行了。

非小細胞肺癌葉切除術示意圖

在咱們第一模塊的課程裡，你應該已經能理解人類對癌症的描述越來越精確。

那麼同樣都是三期非小細胞肺癌，我們能不能說出是哪種基因突變導致的呢？

比如說，如果是由於EGFR基因突變導致的非小細胞肺癌，那用上精確靶向EGFR的藥物，比如我們講過的易瑞沙和泰瑞沙，效果就會很好。

反過來， 如果沒有攜帶EGFR基因突變，那靶向藥物吃的再多可能也完全沒有作用。

所以，精確描述對於制定更個性化的治療方案是非常重要的。

那這種精確信息一般是如何獲得的呢？

最直接的辦法當然就是在做手術的時候取一塊癌症組織，用基因檢測的辦法看看這些癌細胞裡到底存在什麼基因突變，然後對症下藥。

但是這個方式有個問題，如果癌症已經發展到全身性的擴散轉移，那有時候醫生可能會決定不再做手術切除了，一是可能好處不大，二是病人虛弱的身體也不一定承受得了。

這時候怎麼辦呢？

近幾年出現的新型基因檢測技術也許能幫助我們。

這個技術讓我們不再需要通過手術獲取癌細胞。只要給病人抽一管血，檢測血液裡的細胞，或者 DNA，就可以間接地瞭解癌細胞的基因突變情況了。

這是因為當癌細胞脫落和死亡時，裡面的DNA分子就可能洩漏出來，跑到人體的血管裡。

你也許會在新聞上看到一個很熱門的詞兒，叫“滴血驗癌”——用一滴血檢驗癌症，說的往往是這樣的研究方向。

滴血驗癌

不過我得提醒你，對新聞裡出現的這些故事，絕大多數你都得有點懷疑精神。

這個技術可沒有我們說起來那麼容易。

一管血液裡能提取出來的DNA絕大多數都是血液細胞自己產生的。剩下的那些DNA，可能來自身體任何部位死亡的任何細胞，其中又只會有極其微量的部分可能來自癌細胞。來自癌細胞的那些DNA，真正出現了基因突變，能夠幫助我們給癌症精確分類的又只是九牛一毛。

怎麼把癌症相關的信息，從非常複雜的信息噪音提取出來，是很不容易的。

所以，美國藥監局一直到2016年，中國一直到2018年，才批准了第一個這種類型的癌症檢測產品上市。

當然展望未來的話，這一類不依賴手術、直接通過血液進行癌症基因檢測的技術一定會有非常廣闊的前途。畢竟要想制定合理的初始治療方案，對患者的腫瘤進行精確分類是非常必要的第一步。

請注意，我們對癌症的生物學理解得越深入，我們對癌症的分類就可以越精確。

我們之前課程裡提到過的所有對癌症的認知升級，都可以拿來做癌症的分類。檢測基因突變只是其中的一個方面。

基於同樣道理，我們也應該可以知道癌症是通過什麼方式促進血管形成的，是怎麼逃避免疫系統的，是怎麼具備轉移能力的等等等等。這些信息也都可以幫醫生設計更好的初始治療方案。

所以也許未來的癌症診斷應該從簡單的一句話，比如三期非小細胞肺癌，過渡到一張完整的列表。

比如說：

• 肺部癌症，直徑多少釐米，有沒有出現局部轉移的跡象；
• 腫瘤來源是哪一種特定的肺部細胞；
• 癌症是因為哪個突變引起的，比如EGFR突變或者ALK突變，有沒有對應的靶向藥物；
• 癌細胞的PD-L1表達水平怎麼樣，能不能用歐狄沃和可瑞達進行癌症免疫治療；
• 癌細胞表面有哪幾種特徵性的蛋白質分子，是不是可以用來設計CAR-T治療。

我猜，這些細節信息也許已經把你快繞暈了。

沒關係，你只需要記住，對癌症進行全面的精確描述，能夠幫助癌症治療方案的設計，就行了。

沿著這個思路繼續推演一下。

在設計初始治療方案的時候，我們可能會做到徹底的個性化，實現真正的“同病異治，異病同治”。

這兩個概念是從中醫來的，說的就是有時候看起來同一種病是不同的原因引起的，所以要區別對待；有時候看起來完全不同的病反而是同一個原因，所以可以用一個辦法處理。

在人類對抗癌症的道路上，還真有希望把這兩個概念落到細節上，真正利用對癌症生物學的理解，對癌症做到同病異治、異病同治。

比如說，同樣是非小細胞肺癌，到底是哪種基因突變引起的，是EGFR還是ALK，會直接影響到藥物選擇和治療方案的設計，這不就是同病異治麼？

反過來，不同部位的癌症，管他是肺癌還是黑色素瘤，可能都是通過猛踩PD1剎車來逃避免疫系統的追殺的，那用上之前提過的歐狄沃和可瑞達應該都管用，這不就是異病同治麼？

討論到這裡，我們假設醫生們已經給癌症患者設計好了很合理的治療方案，你以為戰爭已經結束了。

其實恰恰相反，對抗癌症的戰爭才剛剛開始。

不管在制定初始治療方案的時候考慮了再多的因素，醫生們也必須接受一個很讓人不舒服的事實。

那就是在絕大多數時候，癌症的初始治療方案或早或晚是一定會失效的。

這是為什麼呢？

因為癌細胞自身有極強的變異能力。

我們說過，癌症之所以難以根除，最重要的原因就是它似乎總是能通過基因突變繞過任何一種治療方案，產生耐藥性，重新生長出來。

所以，癌症治療不是速戰速決的格鬥或者戰役，而是一場漫長的戰爭。

在這樣的思路下，你就會知道，初始治療不是終點。

之後，醫生必須持續地追蹤治療效果，根據結果不斷地調整修正最初的治療方案，才能持續殺傷癌細胞。

對非小細胞肺癌的治療就是一個特別好的案例。

對於存在EGFR突變的患者來說，用上精確打擊這種基因突變的靶向藥物，比如我們講到過的易瑞沙，效果往往是非常驚人的，腫瘤會快速縮小甚至消失。但是也許過不了幾個月，攜帶耐藥基因突變的癌細胞就會捲土重來，這時候易瑞沙就沒有用了。

換句話說，初始治療方案必須動態調整。

那到底怎麼調整、什麼時候調整呢？

對癌症基因突變的隨時檢測，新藥的持續開發，治療方案的靈活調整，這三者需要緊密地結合起來，形成整個醫療產業鏈的大閉環。

具體來說，診斷行業需要在整個治療過程裡，經常通過對患者的血液做基因檢測，看看癌細胞什麼時候重新出現，出現了什麼新的基因突變；藥廠要積極地根據這些新的基因突變開發新的靶向藥物精確殺傷癌細胞；最後醫生們還要結合檢測結果和新藥開發的進度，隨時調整治療方案，對新出現的癌細胞開展新一輪的打擊。

單就非小細胞肺癌的案例來說，患者在用了易瑞沙並且產生耐藥性之後，如果改用泰瑞沙，可以再延長一年的壽命。

在我看來，未來甚至會出現這麼一種場面：雖然任何一輪治療方案都沒辦法靠自己徹底根治癌症，但是因為基因檢測、新藥研發、臨床治療這個大閉環的快速推動，也許在新一輪癌細胞出現的時候，新一輪治療方案就被設計開發出來了。

只要治療方案的進化比癌症的變異跑得快，人類的能力將永遠蓋過癌細胞一頭，我們就能把癌症徹底變成一種慢性病！

總結

這一講我們講了癌症治療方案正在發生一場“從一次治療到終身管理”的革命。

首先，初始方案要徹底個性化，實現“同病異治，異病同治”；

其次，在持續追蹤時，新一輪的治療方案要比新一輪癌細胞來得快。

這樣，癌症也許真的能變成可以控制的慢性病。

王立銘

說到這兒，我想給你留一個思考題。 持續的追蹤治療方案的效果、持續的優化方案，這個其實很像互聯網公司經常提到的一個概念——迭代。 如果你有過用這種思路解決問題的案例，歡迎在留言區分享給我。

我們言歸正傳。

回憶一下，上一講我們討論了，在癌症發生前，如何提前預測、預防和預警。這一講我們討論了，在癌症發生之後，怎樣量身定做長線的治療方案。

聽上去，我們在終身管理癌症這個思路上，已經盡了全力了。

其實沒有。

下一講，你會發現，如果我們跳出癌症這個疾病本身，直接管理人生，提高我們整體的健康水平，那對抗癌症可能就是水到渠成的結果了。

我們下節課見。

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