講者：泰國曼谷醫學中心骨科 Suthorn Bavonratanavech
翻譯：南方醫科大學附屬南方醫院骨科 相大勇 餘斌
骨折治療過程中存在許多不確定因素。無論是醫師還是患者都不希望發生併發症，但併發症依然不可避免地發生，與手術和內置物相關者包括復位不良或丟失，內置物鬆動、移位或斷裂等；與骨折本身相關者包括畸形癒合、延遲癒合、再骨折等；與軟組織相關者則包括壞死和感染等。
為了正確治療骨折，避免併發症的發生，臨床醫師需要知曉以下與骨折內固定相關的10項原則。
原則1
骨折治療固然必須提供力學穩定性，但同時也需要保護骨折周圍的生物學環境和骨片的血液供應。
以一個股骨轉子下粉碎性骨折累及小轉子為例，術者經手術切開直接復位、廣泛剝離後用拉力螺釘進行骨折碎片間加壓、95°動力髁鋼板固定骨折，結果術後6個月骨折沒有癒合，導致鋼板斷裂。這說明，一味追求力學穩定性而不顧骨折塊血供是不可取的。因此主治醫師在具體實施手術措施可以靈活運用，但原則必須遵循：既提供穩定的固定，又最大限度地減少復位技術對骨折部位軟組織的損傷。
原則2
理想的骨折癒合需要生物學（血供）和力學（穩定）環境之間的適當平衡。
橋接鋼板固定股骨幹粉碎性骨折失敗病例
ⓐ術前X線片
ⓑMIPPO橋接鋼板內固定術後X線片術後3個月
ⓒX線片顯示螺釘斷裂、拔出
如圖所示的一個股骨幹粉碎性骨折發生併發症病例中，由於股骨幹髓腔很細（圖a），醫師考慮用鋼板固定骨折，而為了減少對骨折部位的擾亂並保護血供，採用微創經皮鋼板接骨（MIPPO）技術進行橋接鋼板內固定（圖b）也在情理之中。然而可惜的是，手術醫師忽略了固定的力學穩定性——使用的鋼板太短，一個骨段上只安置2枚螺釘固定，結果發生螺釘斷裂、拔出，固定的力學穩定性喪失殆盡（圖c）。可見，橋接鋼板固定骨折時應該使用長一點的鋼板，少一點螺釘。前者通過增加槓桿的力臂提供足夠的穩定性，後者則能減少對骨骼和軟組織的損傷。
原則3
骨骼對力學刺激的反應很特殊，一些參數如修復組織的應變是影響骨折癒合的重要因素。
簡單脛骨中段短斜形骨折切開復位鋼板內固定失敗病例
ⓐ術後2周X線片顯示腓骨骨折未作內固定
ⓑ術後4個月X線片顯示骨折間隙變大
ⓒ術後6個月X線片顯示骨折不連接､鋼板斷裂
應變是指骨折端移動距離與骨折間隙的百分比比值。如果骨折間隙很小，即使骨折端只有輕微移動也會產生很大應變，影響骨折癒合。如圖所示，該病例中脛骨中段短斜形骨折行切開復位鋼板固定，骨折得到解剖復位，間隙很小，但鋼板不夠堅強，腓骨骨折又沒有內固定（圖a）。術後脛骨骨折端儘管只有小的移動，但產生的應變卻大得足以破壞再生的骨細胞，結果骨折間隙越來越大（圖2b），最終骨折沒有癒合而發生鋼板斷裂（圖2c）。
原則4
根據促進骨折癒合所需要的彈性固定程度，仔細選擇恰當的接骨技術，骨折癒合將更加容易
以股骨轉子下粉碎性骨折為例，使用用95°角鋼板和鋼板固定，同時採用橋接鋼板固定技術，讓鋼板越過粉碎骨折區域，兩端再分別用4枚螺釘固定，術後可以獲得骨痂生長良好，骨折都得到間接癒合。因此橋接鋼板治療骨幹複雜骨折能夠為骨折提供相對穩定的固定，獲得骨折的間接癒合，只是鋼板長度和螺釘分佈要有詳細的術前計劃。
原則5
選擇用於固定骨折的內置物，取決於骨折部位和形態。
要想得到滿意的骨折治療效果，力學參數是關鍵，全在於良好的骨折復位加上與內置物相適應的理想的穩定性。例如，對股骨轉子下粉碎骨折，儘管用於固定的95°角鋼板足夠堅強，螺釘數量和位置也合適，但是由於復位不理想，骨折部位內側缺少支撐，結果鋼板還是斷了。可見覆位和內置物的選擇相輔相成，缺一不可。骨折固定穩定性喪失的原因有骨折部位過度活動、骨折端吸收、內置物鬆動、內置物疲勞以及骨折連接遲緩或不連接。
原則6
充分利用影像學技術進行術前計劃，掌控骨折癒合過程，促進現代骨折治療進展。
脛骨平臺複雜骨折切開復位雙側鋼板內固定
ⓐ術前右膝正側位X線片
ⓑ術前計劃草圖
ⓒ術後正側位X線片，其中正位片顯示骨折復位和鋼板螺釘位置恰如術前計劃
以脛骨平臺複雜骨折為例，影像學檢查不僅能顯示矢狀面骨折，也能清晰地顯示冠狀面骨折，讓手術醫師據以制定詳細的術前計劃：根據Ｘ線片畫出骨折形態，利用內置物模板籌劃內固定結構，逐一寫下手術步驟，包括究竟是直接復位還是間接復位，是採用MIPPO技術置入鋼板還是採用切開後直接安置，使手術團隊每個成員對即將進行的骨折內固定手術都瞭如指掌，才能保證順利正確地完成手術。
原則7
保留軟組織和骨組織，從而保護骨骼血供。
正確選擇手術時機是實現這個生物學環境保護目標的重要因素。骨折部位皮膚若有水泡，出現反映軟組織廣泛腫脹的皮膚挫傷徵象，就是必須延遲手術的警告。必須等待，甚至等待1~3周，直到皮膚出現皺紋，表明局部損傷的軟組織已恢復和癒合，才可進行手術。手術醫師在等待期間也要有所作為，如對骨折進行手法復位，解除或減輕移位或成角凸起的骨折片對皮膚的壓迫；通過外固定支架或牽引實施肢體制動，促進損傷軟組織的恢復和肢體消腫，減少手術部位發生軟組織併發症的概率。錯誤的手術時機，加上術中不恰當的軟組織剝離，可導致術後感染率高達50%~80%。
原則8
對關節內骨折，要解剖復位涉及關節面的骨折片，正確放置內置物並做到骨片間加壓，提供充分的支撐和足夠的穩定性，以允許早期功能活動。這是關節內骨折治療成功的關鍵。
脛骨平臺內髁骨折切開復位內固定失敗病例
ⓐ術前X線片顯示脛骨內髁骨折移位
ⓑ術後X線片顯示支撐鋼板置於外側
ⓒ術後3個月X線片顯示內髁塌陷
如圖所示，患者脛骨平臺內髁骨折移位（圖a），手術復位後在外側上了一塊支撐鋼板（圖b）。由於鋼板位置安放不當，自然達不到固定效果。術後3個月脛骨內髁因為得不到支撐而滑脫，造成嚴重內翻，骨折癒合也成問題（圖c）。
原則9
骨折內固定手術要求手術醫師充分理解手術入路相關的一切知識，瞭解骨折的病理解剖，掌握嫻熟的骨折復位和固定技術，同時對自己的能力保持清醒頭腦。
作為一名骨科醫師，面對患者時需要經常問自己，哪些是必須做的，哪些是可以做的，哪些是能夠做的。如果處理不了，就應該請人會診，或者把患者轉到能夠勝任治療的醫療機構，千萬別貿然做超出自己能力的手術。
原則10
對每一個病例的術後X線片都要仔細分析，肯定正確的東西，尋找可能存在的瑕疵。
左股骨轉子下骨折累解剖型鋼板內固定失敗病例
ⓐ術後X線片顯示覆位與固定可以接受
ⓑ 術後3個月X線片顯示近端固定螺釘彎曲，骨折間隙增寬，髖內翻角度變大
ⓒ 術後5個月鋼板斷裂
術後評估可以分出哪些手術是完美的（其實完美的手術是不多的）；哪些手術是可以接受的（骨折應當能夠癒合）；哪些手術雖然可以接受，但結果不確定（需要術後密切隨訪觀察）；哪些手術也許需要立即或術後早期進行翻修，或更改採用其他治療方式。圖中病例左股骨轉子下骨折累及小轉子，採用MIPPO技術置入股骨近端解剖型鋼板進行橋接固定，術後Ｘ線片顯示骨折復位、鋼板位置和固定方式都是可以接受的，但是股骨轉子部內側缺乏支撐，無疑需要隨訪觀察（圖a）。術後3個月X線片就提示骨折處近端固定螺釘彎曲，骨折間隙增寬，髖內翻角度變大（圖b），內固定失效趨勢明顯。這樣，理應在悲劇發生之前就進行翻修和干預，可惜沒有抓住時機，5個月後鋼板斷裂（圖c）。
總結
手術醫師面對患者除了要遵循上述10項原則把住手術關之外，不妨在做出手術治療的決定前，捫心自問：如果患者是我，將怎麼處理。臨床骨科醫師的心裡裝著患者，就能更加充分地理解患者，自然而然地就會摒棄如下陋習：一味盤算手術，而不充分考慮保守治療的可能性；不顧患者具體情況，不恰當地選擇侵襲性最大的治療措施；選用不恰當的內置物，實施不夠成熟的手術；獨斷專行，作出決定之前不跟患者溝通；對手術失誤將給患者安全性和治療效果帶來的不良影響缺乏認識；文過飾非，凡事都把自己的責任推給別人；我行我素，不把自己的工作與他人和公認的標準進行比較；固步自封，從來不想如何改進自己的工作。作為臨床醫師，經手處理的不僅僅是傷病，而是活生生的人。殊不知醫學和其他科學一樣是一門藝術，對患者的熱心、同情和理解，比手裡的手術刀重要得多！
聲明：此文內容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。
閱讀更多 骨科在線 的文章
