2020-03-08 03:00:53 佚名

青

很多房颤患者都会找到张大夫问，为什么得了房颤需要天天吃抗凝药呢？这个问题在以前没有达比加群和利伐沙班的年代，被问起的更多。主要是因为当时只有一个抗凝药物，就是华法林。而华法林进行抗凝治疗，相对比较麻烦，因为要定期抽血监测INR数值。现在很多人吃的是达比加群和利伐沙班，不需要定期进监测凝血数值INR，已经是简便很多了。下面咱们就说一说为什么房颤患者要长期吃这些抗凝药。

众所周知，心脏颤动，简称房颤的最大危害并不是心律失常，而是脑卒中。那么，怎么说着房颤，又到了脑卒中了呢？因为房颤对临床的主要危害就是增加血栓栓塞的风险，房颤患者与非房颤患者比较，脑卒中的发生率会增加5倍，病死率增加2倍。可以说，房颤是缺血性脑卒中的独立危险因素。于是，对于广大的房颤患者来说，如何才能降低脑卒中发生率就成了当务之急。当然，抗凝治疗在这种情况下就显得很重要了，不为别的，就是因为抗凝能够让房颤患者发生脑卒中的机率降低，能够降低因为脑卒中带来的致死和致残的事件。

总而言之，对于广大的房颤患者，如何控制其房颤不发生脑卒中，最好的办法就是抗凝治疗。这也是为什么很多房颤患者需要长期口服抗凝药的原因所在。

张之瀛大夫

房颤，也就是心房颤动，是最常见的心律失常之一。房颤可以使窦房结的控制功能失效，由心房的某一个部分发放生物电信号，它又快又不规则，导致心房的有效收缩停止，引起心室发生快而不规则的跳动，可达100～150次／分，更快的还可高达200次／分以上，而且这时的心率与脉率也不一致。

房颤的主要症状有心悸、眩晕、晕厥、气急等，也有一些患者没有任何症状。但是，房颤时心房原有的节律消失了，不能规律收缩，从而影响心功能。更为可怕的是，房颤容易导致心房内产生血栓，血栓一旦脱落便会引起外周动脉的急性栓塞，栓塞到脑子就会引起脑卒中。房颤导致的脑卒中后果可以用“三高”概括：致死率高、致残率高、复发率高。所以，不论是医生还是房颤患者，一定要有预防脑卒中的意识，最大限度减少脑卒中发生的风险以及可能带来的伤害。

患者如果感觉到心慌、胸闷时，可以自测脉搏，如果脉搏不整齐，持续时间较长，这时房颤的可能性就比较大。房颤的诊断依赖靠心电图，但除了心电图还需要检查胸片、经食道心房超声等。心电图是最简单、廉价和快速的检查，但是心电图检查短则几秒，长则十几秒，所以最好在房颤发作时检测才能获得有用的信息，从而为房颤诊断提供明确的依据。

房颤的治疗分两个方面，一是脑卒中的预防治疗，二是心律的治疗。预防房颤导致脑卒中需要抗凝治疗，以防止左心耳和左心房内的血栓形成，还可以对左心耳进行封堵治疗，防止左心耳内血栓进入动脉系统，避免抗凝药物带来的毒副作用，药物主要是传统的双香豆素类的抗凝药物如华法林以及新型的抗凝药物如利伐沙班。心律治疗中恢复窦性心律，可以进行药物治疗、电复律、导管射频消融术，也有采用外科迷宫手术进行治疗。恢复窦性心律治疗复发率高，可使用药物控制心率，消除患者心悸症状。

那么是不是所有的房颤患者都需要服用抗凝药物呢？这要看患者的具体情况，如果是瓣膜病导致的房颤，如风湿性心脏病、二尖瓣狭窄合并房颤，一定要抗凝，因为瓣膜病房颤是脑卒中极高危人群，可极大增加卒中风险；另外一种情况是非瓣膜病性房颤，应由医生根据脑卒中危险因素的多少来决定是否需要服用抗凝药物。

心血管刘医生

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低危房颤者：抗凝治疗无益反增风险
抗凝治疗未降低卒中风险，反增出血和死亡风险

美国心脏病学学会第 66 届年会上，美国一项大型社区研究表明，抗血栓治疗不会降低低风险房颤患者5年内卒中风险。事实上，研究者发现，低危患者在没有任何抗血栓治疗的情况下表现更好。（Medicalxpress网站）

该结果与一些现行标准相矛盾。如欧洲心脏病学会提倡对有卒中风险的患者（CHA2DS2 VASc评分，男性1分以上，女性2分以上）进行口服抗凝药治疗。

而该研究发现，CHADS2评分为0~1或CHA2DS2 VASc评分为0~2的低危患者接受抗栓治疗后，卒中发生率较高，出血较多。

CHADS2是帮助临床医生评估卒中风险因素的首字母缩写，“C”表示慢性心衰，“H”表示高血压，“A”表示75岁或以上，“D”表示糖尿病。“S”表示卒中。CHA2DS2-VASc是在CHADS2基础上，增加了65~75岁有血管疾病的女性。

该研究纳入56 723例房颤患者，CHADS2评分为0~1，CHADS2-VASc评分为0~2。患者分为接受阿司匹林、氯吡格雷和华法林。

5年随访表明，使用阿司匹林与未使用阿司匹林患者，发生卒中风险分别为4.6%和2.3%；而出血风险分别为17.6%和11.5%。

在华法林治疗的患者中，5.7%患者在5年后患有卒中，而2.6%的患者没有；22.3%的华法林患者出现了显著出血，而 12.3%患者没有。

研究者表示，抗凝治疗或抗血小板治疗不会降低低危患者的卒中发生率，却增加其出血和死亡风险。

房颤是老年人最常见的心律失常，估计全国约有近千万房颤患者，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤的比例分别为12.9%、65.2%和21.9%。房颤患者最大的风险是和并血栓事件。

房颤为什么会诱发卒中

房颤时，由于心房不规则颤动，导致左心房内血流减慢，血液容易瘀滞于左心房末端的左心耳内形成血栓（房颤90%血栓位于左心耳）。由于房颤时心脏一直在乱跳，这些心房内的血栓很不稳定，随时会发生脱落。一旦发生脱落，血栓会掉到左心房，然后随血流过二尖瓣到左心室，再经过主动脉瓣进入主动脉。血栓进入主动脉的分支头臂干后会沿着动脉一路上行，经过颈总动脉、颈内动脉最终到达颅内。颅内的动脉会越来越细，血栓流到细的动脉处被卡住，把动脉堵住。这条动脉相应供血的区域就发生缺血了坏死，形成脑卒中。有一部分血栓会在短时间内自溶碎裂，这就导致短暂性脑缺血发作（TIA）。

研究显示，非瓣膜病房颤卒中率是普通人群的5.6倍，瓣膜病房颤卒中率是普通人群的17.6倍。房颤的年卒中率平均5%，80-89岁为23.5%

所以对于房颤患者最主要的一项治疗就是预防血栓的形成，至于非瓣膜性房颤是否发生脑卒中的概率有一个风险评估，评分越高脑卒中的风险越大。

房颤患者发生血栓事件的风险评估

对于男性CHA2DS2-VASc≥1分、女性CHA2DS2-VASc≥2分者，需口服华法林或达比加群、利伐沙班抗凝药物治疗。对血栓风险低的患者(男性CHA2DS2-VASc=0分、女性CHA2DS2-VASc=1分)，不需要抗栓治疗。而对于所有瓣膜性房颤患者，如果没有禁忌症，都需要抗凝治疗预防脑卒中。

医患家

房颤患者长时间服用预防脑中卒（脑中风）的药物是由于房颤患者发生脑中风的风险较正常人高5倍，约为13-25%。

房颤是一种快速性的、不规则的心律失常，心房内产生不规则的冲动使心脏各部分肌纤维无规则地、不协调的颤动，心脏丧失了有效的收缩，心房中的血液不能完全被泵出供应全身的血液需求，人体会表现出活动耐量的下降，出现呼吸困难、气促、身体疲乏无力、头晕眼花等症状。而血液停留瘀滞在心房内，形成涡流，从而在心房中逐渐凝结成血栓，血栓会逐渐增大，较大的血栓可以通过心脏彩色多普勒超声检查发现。血栓可一直滞留在心房中，也可随血液流向身体各处，如流到肺动脉则引起致命性的肺栓塞，流进脑部血管堵塞在脑血管狭窄处，阻断脑供血，导致脑中风发生。

因此房颤虽然本身不致命，但其血栓性并发症确是危害极大的一种疾病，需要早期积极预防。当然并非所有房颤患者都需要早期使用抗凝药物预防卒中发生，只有房颤卒中风险高（即房颤脑卒中风险评分大于2分）的患者需要长期服用抗凝药物预防，评分方法见下图。此项评分需要动态监测，即最好每年评价一次，对于一些患者可能65岁前评分只有一分，不需要抗凝预防治疗，但是65岁以后再评价时得分就是2分或以上需要抗凝预防治疗。

药事健康

房颤是心内科常见疾病，可好多人有疑惑，为什么心脏病，确要预防脑卒中？

　　讨论这个问题，先要从血栓的形成部位来看，血栓可分为静脉系统血栓和动脉系统血栓；因为形成机制不同，导致静脉系统的血栓多数需要抗凝治疗，而动脉系统的血栓多数需要抗血小板聚集治疗。

我们一起来复习一下两种类型血栓形成的机制。

　　动脉系统内压力较高，剪切力较高，血液流速较高，其血栓形成的主要原因为血小板的聚集，动脉系统内的血栓头部以白血栓为主，所以动脉系统血栓以抗血小板聚集治疗就不足为奇了。

　　静脉系统内压力较小，剪切力较小，且血液流速较慢，此环境下血栓形成的主要原因是内源性的凝血机制激活，其血栓成分中血小板参与成分较少，因其始动原因是纤维蛋白和红细胞参与，血栓多为红血栓，所以静脉系统首选抗凝治疗也就无可厚非。

　　明白了这些道理，我们来学习一下房颤时候血栓形成的机制――简单来讲，房颤时，患者心房内环境同静脉环境相似，心房内血流缓慢，且压力小，剪切力小，血小板参与形成血栓的成分较小，所以，心房内血栓也以纤维蛋白和红细胞为主，由此来讲，抗凝治疗应该为房颤预防血栓的首选。

　　而房颤时一旦血栓形成，其脱落后，必将随着血流流动，而血栓遇到狭窄处以后，会导致血栓卡在狭窄处，而脑血管，成为房颤后血栓形成且脱落后最常栓塞的地方！脑血管栓塞后就会因为脑栓塞而导致偏瘫等对应的脑卒中症状！

明白了这个道理，我们就明白为什么心脏有问题，但要预防脑卒中的道理了！

还有最后一个老生常谈的问题，可以不可以使用阿司匹林代替华法令来抗凝！其实，相当多的大规模试验已经证实，抗血小板聚集不能代替抗凝治疗。在房颤抗凝指南中抗血小板聚集的治疗推荐早在2010年就已经明显降低，仅仅推荐患者拒绝使用任何抗凝药物或者不能耐受任何抗凝治疗的同时才推荐使用抗血小板聚集治疗！

　　由此可见，房颤要抗凝，才能预防脑卒中！房颤要抗凝，阿司匹林真不行！

道理明白了，原来阿司匹林与华法林的作用机制不一样。

那抗凝这么好，为什么大家不愿意抗凝呢？主要还是因为华法令抗凝反复监测INR太过麻烦！需要反复抽血检查，而且频率过于频繁！

有木有新型的监测方法能像监测血糖一样监测INR呢？其实也有，早就看过相关报道，只是技术尚未完成成熟而已，抑或国内尚未上市，或许不久的将来，你就可以像测血糖一样监测凝血，吃华法令也就会 So easy 了吧！或者那时候，患者抗凝的比率会大大提高！

那抗凝是不是我们就非华法令不可了呢？当然不止华法令一种，目前临床上可以“替代”华法林的还有好多，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等在内的NOACs（新型口服抗凝药物）。而且已有研究表明，在房颤患者中，NOACs的疗效不劣于华法林。哪为什么不选他们呢？只因他们太贵！普通人使用不起而已！

所以亲，只要房颤不消失，就会有血栓形成，只要有血栓形成，就要去抗凝预防脑栓塞……

心健康

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死亡樱花

李师傅58岁，一年前心慌、心悸，到医院检查出来是房颤，医生根据他的情况建议他吃抗凝药物，预防脑梗死。可是李师傅感觉房颤没啥不舒服，就是有点心慌，可是吃药会加重出血风险，于是李师傅不愿意吃抗凝药物。

结果？结果就是周五晚上李师傅突然左半边身子不能动了，送到医院大面积脑梗死。

为什么这个房颤会导致脑梗死呢？

房颤是个什么⊙∀⊙？

我们正常的心脏跳动是规律的，整齐的跳动，这叫窦性心律，可是并不是每个人心脏都会这么听话的跳动。在某种疾病刺激下，心脏就会出现乱跳，其中有一种就叫房颤。简单理解就是心脏乱跳，没有任何规律。心脏正常跳动的时候，会把心脏里面的血液完成整体循环，也就是心脏收缩时候把血液全部都运送到身体去，心脏舒张的时候，再通过这样形成循环，把血液补充回心脏。这就是一次心跳的任务，当发生房颤的时候，心脏不能把全部血液运输出去，会有一部分血液就在心房内，血液一旦停留，就容易凝集成块，血块就是血栓。这些血栓不是一种留在心脏内的，会掉下了，随着血流跑到脑血管，堵塞脑血栓，发生脑梗。

这就是房颤引起脑梗死的过程，研究显示房颤患者发生脑梗死的风险会增加5倍，心衰风险增加3倍，死亡风险增加2倍。我们大家都知道颈动脉斑块破裂形成血栓，血栓堵塞脑血管引起脑梗死，这个好理解，也常见。其实在脑梗死中有20%左右是房颤引起的，60岁以上房颤患者约1%，70岁以上房颤患者约10%，也就是随着年龄增加，房颤发生率会明显增加。

很多心脏病都会引起房颤，比如冠心病、风心病、肺心病、瓣膜病、心肌酶、高血压、甲亢等等疾病都会导致房颤。

发生房颤后，我们需要尽可能的去把房颤恢复成正常窦性心律，比如说药物方法，电击方法，甚至射频消融手术的方法。但针对房颤转复，这些方法都不完美，因为药物治疗大多数都是在一段时间内有效，逐渐就会失效，手术方法费用较高，成功率不高。

所以现在最常用的一种方法就是预防血栓形成，预防血栓形成，就只能靠抗凝药物，抗凝药物并不是抗血小板阿司匹林，而是抗凝的华法林、利伐沙班、达比加群等等药物。这些药物才是正规的抗凝药物，能明显降低脑梗死风险，当然任何药物都是双刃剑，既然抗凝，肯定也会增加出血风险，尤其是比较老牌的华法林服用期间总是要化验抽血，给患者带来不便。但是新型抗凝药物相对比较方便，得到更多患者认可。

总之，发现房颤，一定要正规治疗，因为房颤会引起脑梗死，只有正规治疗才能把脑梗死风险降到最低，才能预防脑梗死。

心血管王医生

因为房颤患者很易发生心房内血栓，血栓在形成过程中及以后极易脱落，并可随血流进入主动脉系统或肺动脉系统，栓塞到任何一处脏器即可导致栓塞，这使房颤患者的致残率和致死率明显升高，而长期有效抗凝是可以减少栓塞发生的。详细可参见我在头条号的文章“大话房颤”。

王医生关注心脏

房颤是最常见的持续性心律失常，常导致患者发生脑卒中、心力衰竭甚至死亡。房颤可使患者的脑卒中风险增加5倍。

第一、什么是房颤。

1、心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。

2、临床上根据房颤的发作特点，将房颤分为阵发性心房颤动(心房颤动发生时间小于7h，常小于24h,可自行转复为窦性心律)、持续性心房颤动(心房颤动发生时间大于2天，多需电转复或药物转复)，永久性心房颤动(不可能转为窦性心律)。

3、房颤的发生，年龄是最重要的因素；其次是性别，女性多于男性。除了这两个因素，遗传可能也有一定作用。另外，房颤与生活习惯、心理状况有关，长期紧张的人，身体处于兴奋状态，容易引起心脏的生物电活动不稳定。抽烟、喝酒、喝咖啡多，也会让人兴奋，兴奋多了也易导致房颤。

第二、房颤“高风险”藏于身体内，更易诱发脑卒中。

1、房颤时血液容易在心房内淤滞而形成血栓，当血栓脱落后即可随着血液流动至全身各处，堵在哪里那里就会出现相应的病症，如最常见的脑卒中，也可导致心梗、肾栓塞和下肢动脉栓塞等。房颤之所以容易形成脑血栓，而不容易导致其他部位梗死，是因为血流从心脏出来之后，可以直接进到入大脑，不用拐弯，因此最容易出现脑卒中。

2、统计资料显示，我国20%的脑卒中患者皆由房颤引起，房颤也是血栓栓塞并发症、诱发和加重心力衰竭的重要原因。患者若患有房颤，脑卒中的发生率会提高4-5倍，而病情往往也更加严重——意味着更长的住院时间、更高的致残率和死亡率。”

3、房颤还是高血压患者的常见合并症之一，所以血压的控制对预防房颤尤为重要。存在房颤危险因素的患者，应密切观察自己平时的表现，如果出现心悸、眩晕、胸部不适、气短的症状，可到医院检查和评估，如心电图检查，超声心动图、胸片和化验等。