最近1周，在高血壓病房裡出現了許多真正的“高血壓病人”，入院血壓190/120mmHg、220/110 mmHg、甚至240/120mmHg，加藥的加藥，靜脈用藥的靜脈用藥，迅速給藥，控制病情，這麼高的血壓還是讓人有點提心吊膽。可有兩個病人卻是例外。
24歲小夥求醫十餘年，
只想查明高血壓真相
上午一個24歲的高血壓青年男性在父親的陪同下入院了。“這麼年輕就高血壓了，是有繼發性的因素嗎？”這是腦海中閃過的第一個念頭。
詢問病史，患者11年前晨起後出現頭暈、心悸、大汗，自測血壓150/90mmHg，從此後開始了漫長的求醫路，多家醫院就診，甚至協和也沒有查出特殊的原因，都是以原發性高血壓的診斷，口服降壓藥物治療而告終。
2017年，病人自行停藥，自述血壓控制在 150/100mmHg。1月前患者在考場中再次出現了頭暈、頭痛，心悸、乏力，迅速去了當地急診測血壓180/100mmHg。高血壓又進展了？帶著這樣的疑惑，父親還是想一查究竟。
入院查體，患者血壓 189/95mmHg，未訴不適。病人自述從來都未出現過這麼高的血壓，反覆測量，發現血壓數值準確無誤。這麼高的血壓，我迅速處方地爾硫卓90mg Bid和特拉唑嗪 1mg QN（未查繼發性高血壓因素，我們常規選擇對RASS影響較小的藥物）治療。當天夜班，19:00再次測量血壓，予降壓藥物後血壓不降反升為190/110mmHg，追加半片特拉唑嗪，囑患者休息。次日晨患者血壓仍為166/82mmHg。這麼年輕就有如此高的血壓，腦海中一遍遍篩選可能的繼發性高血壓原因。
“血壓測量是否準確？”“測量時病人是否緊張?”“病人是否為白大衣高血壓？”這是主任提出的三個問題。還沒得到解答，辦公室就接到了B超室的電話，患者乘坐電梯後極度不適，大汗乏力，讓我們推輪椅接病人。回到病房我們再次詳細地詢問了病史。
父親說兒子基本不坐電梯，從來不玩高空項目，沒坐過飛機，放假後喜歡宅在家裡，不願意與他人交流。患者自述進入醫院等人口密集、嘈雜的環境時就會出現心慌、乏力。停掉長期的特拉唑嗪，請心理科會診，儘快完善動態血壓，主任考慮患者存在“白大衣高血壓”因素，血壓有虛高的成份，要小心降壓過度，同時有明顯的心理問題。
24h動態血壓回報：24h 139/84mmHg，白天 144/83mmHg，夜間 125/69mmHg，白大衣窗口 159/89mmHg。同時心理科會診考慮患者為急性驚恐發作，焦慮狀態，伴有社交恐怖、幽閉恐怖，與勞拉西泮、帕羅西汀、坦度羅酮治療。24h動態血壓提示患者僅為高血壓1級，是很明顯的白大衣高血壓。
患者多年來反覆就醫，想查明高血壓真相，殊不知心理問題才是病人最真實也是最首要的問題。這麼多年來，家屬和醫師都過分放大了高血壓疾病，卻忽視了心理疾病。考慮到患者交感神經興奮心率快，我們出院處方比索洛爾治療。囑患者日常家庭監測血壓，早晚測量，每次測量三次，取後兩次平均值，同時臨床心理科隨診，切勿隨意減藥、停藥。
病人血壓190/120mmHg，
主任竟不讓加降壓藥？
兩日後，一名67歲的老年女性在家屬的陪同下步行入院。原以為是一個常見的高血壓原因待查，詳細地詢問了病史，完成了體格檢查，給病人測量了血壓190/120mmHg，多次測量，準確無誤！抓緊報告，是否靜脈給藥降壓？主任再次詢問了病史，病人既往無高血壓病史，無高血壓家族史，家屬告訴我們，老人的發病就是半個月前老伴過世後才出現的，近日持續的失眠讓老人近半月的血壓越來越高。
“1片硝苯地平控釋片長期，1片黛力新長期，晚上1片阿普唑侖長期，1片卡託普利片口服臨時，1片阿普唑侖口服臨時”。這麼高的血壓，一片卡託普利一片阿普唑侖就能搞定，主任不會太隨意了吧？ 半小時後決定再複測血壓。血壓164/95mmHg，許是阿普唑侖起效了，病人服藥後平穩入睡。交代夜班大夫注意監測患者血壓，也交代家屬患者夜間睡眠不佳，阿普唑侖按需使用。次日交班，病人血壓105/74mmHg。1片硝苯地平控釋片就能將190/120mmHg的血壓降至正常？
主任說，這是情緒相關性高血壓，是發作性高血壓中最常見的病因，而病人的“情緒”則來自於親人去世所帶來的急性應激。查房過程中我們發現，病人悶悶不樂，你問我答，不多說一句話，還會間斷出現不自主的手抖。遂請心理科會診，心理科的老師支持我們的診斷、治療，告訴病人時間是治療該疾病最佳的藥物，只要改善睡眠，慢慢地就都會恢復。
繼續予阿普唑侖、黛力新、硝苯地平控釋片治療2天后，家屬描述病人失眠明顯好轉，血壓也恢復了正常。24h動態血壓回報：24h平均血壓 114/73mmHg，白天120/78mmHg，夜間97/59mmHg（詳見圖2）。患者血壓已達標。完善了相關檢查，排除了繼發性高血壓後，病人平穩的出院了。
入院如此高的血壓，沒有靜脈給藥，僅僅1片降壓藥，聯合阿普唑侖、黛力新就能輕鬆搞定。主任還不忘囑咐病人，如果出院後血壓更低了尤其是有頭暈症狀時，要停硝苯地平控釋片。但黛力新不能停。
走進病人世界，
才能找出真正的“高血壓”患者
當前的教科書告訴我們，未服用降壓藥物情況下，非同日三次診室血壓≥140/90mmHg即可定義為高血壓，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg即可定義為高血壓三級。
在臨床工作中，有大批的病人被我們診斷為高血壓3級。可我們往往會忽略1個前提，所有血壓數據的獲得均需在病人安靜狀態下獲得，身體的“安靜”容易做到，可是真正的心理“安靜”卻不是每個人都能做到的。我們如何將這些“白大衣高血壓、情緒相關高血壓”篩選出來？家庭血壓監測、24h動態血壓就顯得尤為重要。
由於病人家庭監測血壓的過程中可能會出現，越量越緊張，每日不斷測量，血壓測量不準確等情況。24h動態血壓檢查則是首選的方法。白大衣高血壓並不是真正的高血壓，可仍需我們積極的處理，長時間的心理問題得不到解決，“白大衣高血壓”總有一天會發展成為真正的高血壓。
在臨床工作中，遇到190、200 mmHg 甚至更高的血壓需要我們多一份思考，患者的真實血壓真的有這麼高嗎？需要我們積極的降壓藥物治療嗎？我們對於高血壓及分級的診斷是否準確合理？詳細地詢問病史、查體，以及24h動態血壓才能讓我們找出那些真正的“高血壓”患者。
同樣，高血壓病房輪轉還教會了我另一個知識。我們以前從教科書學習高血壓、從指南學習高血壓，講高血壓的管理，那說的都是慢性持續性高血壓。指南很少涉及討論“發作性高血壓”，但在真實臨床世界，發作性高血壓卻是很多。高血壓是個慢性疾病，但血壓卻更是一個生命體徵，血壓和心率一樣，隨時受環境、情緒、疾病等影響，管好發作性高血壓我們要更關心病人的生活環境，按主任說法“要走進病人的世界”。
心內科 於穎 邊波
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