作者｜人間世
來源｜醫學界心血管頻道
對於冠心病而言，冠脈造影一直是其診斷的“金標準”，它的“含金量”已經在長期臨床工作中得到了很好的驗證，但是“金無足赤”，冠脈造影也有自己的侷限，今天我們就聊聊冠脈造影那不得不說的故事。
當然，還是從一個病例講起~
患者41歲男性，1月前因胸痛、心電圖示多導聯ST段抬高行溶栓治療，後複查冠脈是前降支近段少許斑塊，考慮溶栓成功，未予介入治療。
近期再次出現胸痛，心電圖（圖1）：V1-V3導、I導、aVL導病理性Q波、ST段抬高，伴有多導聯ST段壓低，再次行冠脈造影（圖2），結果基本同前。
圖1：V1-V3導、I導、aVL導病理性Q波、ST段抬高，多導聯ST段壓低。
臨床表現和心電圖均支持冠心病診斷，但是冠脈造影卻是接近正常，難道是冠脈痙攣引起的？但是，緊接著的血管內超聲（圖2）揭示了冠脈造影所掩蓋的真相：前降支近端重度狹窄，予支架植入。
圖2：A為冠脈造影結果，示前降支近端少許斑塊，B、C、D為不同節段的血管內超聲圖像，B、D基本正常，C示冠脈管腔重度狹窄。
雖然各國指南均將冠脈造影作為冠心病診斷的終極武器，但是冠脈造影也存在自己的“死角”，許多其內在的限制可能會低估其真實病變的嚴重程度，從而誤導我們“銳利的目光”。
一、冠脈短縮
我們知道冠脈本身是一個三維立體的“管道”，而我們看到的冠脈造影結果是二維平面的圖像，即是真實冠脈在平面上的投影。這跟心電圖和心電向量的關係是非常相似的，不同的是冠脈投影平面是我們可以選擇的。
然而冠脈走形是非常迂曲的，無論選擇怎樣的投照平面，投影出的冠脈圖像都會比真實冠脈要短，存在冠脈結構一定程度的重疊，所以這短縮的冠脈造影圖像就不能完整反映整個冠脈的管腔變化。
二、冠脈斑塊不規則
我們理想中的冠脈斑塊應該是呈規則的 向心性成長（圖3A），這樣我們就比較容易和準確的判斷其狹窄程度。但是現實是骨感的，很多斑塊是偏心性的（圖3B），那它在不同角度的投影可能就會有質的差別。
圖3：A為向心性斑塊，B為偏心性斑塊，C為不規則斑塊。
比如圖3B中，如果投影平行斑塊，就能很好地暴露其狹窄嚴重程度，但是假如投影恰好垂直斑塊，那會完全掩蓋狹窄程度，而看起來像是一個正常的冠脈。所以冠脈造影一般要求對某一段冠脈至少要有2個投影體位去評估 。
然而還有一種冠脈斑塊可能會使冠脈造影無所適從，那就是不規則斑塊（圖3C），如果遇見這種斑塊，即使是360度投影，都不能有效地顯露其狹窄程度。
三、瀰漫性冠脈狹窄
我們現在描述冠脈狹窄程度，都是以狹窄百分比表示，是以近端“看似正常”的冠脈作為基線。
圖4：A為侷限性斑塊，B為瀰漫性斑塊。
我們理想中的圖像是圖4A，冠脈斑塊是侷限的，這樣就能夠相對準確地判斷狹窄程度，但是“覆巢之下，焉有完卵”，那些看似正常冠脈很有可能也佈滿了斑塊（這在許多屍檢中已經得到證實），就像圖4B，那麼這同樣的狹窄50%可能就代表了完全不同的狹窄程度。
四、冠脈正向重構
冠脈對於斑塊的侵襲並不是只能默默承受，也有自己的適應方法-正向重構：病變冠脈會出現代償性增粗，推遲管腔縮小的出現，儘可能長久地維持適當的冠脈供血潛力。
圖5：冠脈正向重構
就像圖5中，實際上存在冠脈斑塊，但是在造影上卻可能完全正常。
冠脈造影給了我們一雙透視的眼睛，讓我們有機會在人體上直接看到那重要的生命之線，但是我們也不能徹底地依賴冠脈造影，“眼見也未必為實”。在一些有疑義的情況下，一些新的技術（如IVUS、OCT）可能會告訴我們更多隱藏的秘密。
參考文獻：
1.R.A. Swallow, et al. The limitations ofcoronary angiography: Identification of a critical coronary stenosis usingintravascular ultrasound [J]. International Journal of Cardiology 2006; 106: 123–125.
2.T.R. Porter, et al. Intravascular ultrasoundstudy of angiographically mildly diseased coronary arteries [J]. J Am CollCardiol 1993; 22:1856-1865.
閱讀更多 醫學界心血管頻道 的文章
