来源：汤耀卿/外科理论与实践2006 年第11 卷第1 期
长期以来, 代谢性酸中毒(metabolic acidosis) 是最为受到关注的一种酸碱紊乱, 首先因其常见, 如不作紧急有效处理, 很快会影响生命体征。然而, 代谢性碱中毒(metabolicalkalosis,下称代碱) ,也是临床非常常见的一种酸碱紊乱,其发生率约占全部酸碱紊乱的50%, 远高于代谢性酸中毒[1]。根据Wilson 等[2]报道的177 例治疗结果, pH 7.54～7.56 者, 死亡率为40%; pH 7.65～7.70 者, 死亡率为80%。Anderson等[3]报道显示, 动脉血pH为7.55 和7.65 的病人, 其死亡率分别为45%和80 %。两项报道均提示代碱相关死亡率极高, 且死亡率与动脉血pH 呈正相关。产生如此严重后果的主要原因与代碱常发生在罹患严重基础疾病的危重病人有关。代碱对机体的严重影响主要有: ①氧离解曲线左移, 如不及时纠正将导致组织器官持续严重缺氧:②离子钙水平降低, 可引起手足抽搐和惊厥; ③发生与钾缺失和严重心室律紊乱有关的致命合并症。有关代碱的治疗应当引起临床重视。为此, 本文根据文献及个人经验对代碱的治疗策略作初步探讨。
补足细胞外液是治疗轻度代碱的主要措施
代谢性碱中毒的治疗在原则上需纠正已存在的碱过剩, 同时还需治疗继续发生的碱过剩和导致代碱的病因。但对轻度代碱通常不需处理, 这是因为任何原因的代碱, 只要病人肾功能完好, 肾脏都能将多余的HCO3 —排出体外, 碱中毒发生后不可能持久存在, 除非肾排泄HCO3 —有缺陷[4,5]。引起肾脏排泄HCO3 —受抑的常见原因为容量不足、缺钾和( 或) 盐皮质激素过多等。上述原因中, 最为常见的是血容量不足, 此时醛固酮分泌增加, 致使肾脏对钠潴留和HCO3 —重吸收增加, 导致代碱持续。故对持续存在轻度代碱〔剩余碱(BE) ≯+6 mmol〕的病人,需口服或静注Ncal, 待细胞外液( extracellular fluid, ECF) 量的缺失恢复正常, 代碱随即能消除。
Cl- 是肾小管中惟一易与Na+相继重吸收的阴离子, 当原尿中Cl- - 降低时, 肾小管便加强H+、K+的排出, 并换回Na+和HCO3 -。因此, 低氯血症,会引起失H+、K+而NaHCO3 重吸收增加, 导致代碱发生。这一类代碱由于没有充分可与HCO3 —交换的氯, 在代碱发生后, 肾髓质仍保持对HCO3 - 的重吸收, 故低氯又参与代碱的持续机制。通过补氯, 肾小管和细胞内氯化物浓度和量增加, HCO3 —迅速被排出, 代碱才可被纠正。临床上有多种原因可造成血氯丢失, 如胃液大量流失、襻利尿剂的应用等, 故而成为代碱的常见原因。区分对氯有反应的和抗氯的代碱, 对其治疗有重要意义。前者有引起低氯的原因, 同时尿Cl- 常<10 mmol /L, 后者尿C1—>20 mmol /L, 并伴有正常ECF, 甚至ECF过多。
一、氯-反应性代谢性碱中毒
氯-反应性代碱( chloride- responsive alkalosis) 多见于呕吐、持续胃液引流及应用襻利尿剂后, 病人常伴有细胞外液减少、血容量不足、低钾和低氯, 由于肾小管没有充分的能与HCO3 —交换的氯,影响肾脏排出HCO3 - 的能力。通过摄入盐水补充C1- 能促进过多的HCO3 - 经肾脏排出, 倘若病人的肾功能正常, 补充C1-时HCO3 - 和碱基便随钠和钾的排泌而被排出, 代谢性碱中毒可迅速得以纠正。所以, 又将其称为盐水反应性代碱, 占代碱的大多数。
氯-反应性代碱的治疗, 补充C1- 的重要性远大于单纯补充血容量。尽管氯缺失的替代是根本的治疗措施, 但合理选择阳离子(Na+、K+和H+) 也很重要。阳离子的选择主要取决于ECF 的状态和K+缺失的程度,可酌情选用NaCl、KCl 或HCl 溶液。
1. 氯化物和ECF 缺失共存: 这是代碱一种很常见的表现。补充生理盐水是最恰当的治疗, 可同时纠正二者的缺失。对低血容量征象明显者, 纠正容量缺失和代谢性碱中毒至少需补充生理盐水 3 L, 有的甚至需要5 L 以上。如ECF正常, 总氯化物缺失量可用下列公式估算: 0.2×体重( kg) ×( 血浆氯离子正常值- 实测值) 。在补氯( 容量) 方案中, 应在计算值的基础上增加持续存在的水和电解质丢失量。
2. 低氯伴容量过负荷: 如充血性心力衰竭, 输注NaCl 显然不妥当, 可以静脉滴注KCl 来补充 C1-。但对高钾血症或对钾负荷的排泌存在缺陷者, 禁忌使用KCl。
3. 低氯伴钾缺失: 低氯、低钾碱中毒在临床十分多见。作为代碱的原因, 低血钾时细胞内3 个K+ 与细胞外2个Na+及1个H+交换, 同时肾脏增加H+ 与Na+交换, 出现反常性酸尿, 并可加重低氯性代碱。反之, 大多数代谢性碱中毒的病人伴有某种程度的低血钾。这是由于代谢性碱中毒时肾脏钠、钾交换增加的缘故, 在这一过程,不但尿钾大量丢失导致低血钾, 且还进一步加重碱中毒。因此, 必须积极地纠正低血钾, 在生理盐水治疗方案中增加KCl 10～20 mmol/L,静脉滴注, 既补充C1- 又补充K+, 既能有效治疗代碱, 又能避免钾缺失的其他潜在有害作用, 是最为适用的治疗方案。随着缺失的氯和钾趋向正常, 碱性尿重又出现, 血浆碳酸氢盐减少, 代碱便得以纠正。但补充KCl的过程中, 应反复多次监测血钾浓度, 以及时调整治疗方案。
4. 静脉滴注NaCl 和KCl 的禁忌证: 对该类有禁忌证的病人有如下方案可供选择: ①氯化铵: 可经外周静脉给药, 输注率不>300 mmol/24 h。由于该药可使肾功能不全病人的氮质血症加重, 使肝功能衰竭病人血氨升高而诱发肝昏迷, 故肝肾功能不全者忌用。②乙酰唑胺: 剂量为250～500 mg/d。该药为碳酸酐酶抑制剂, 通过碳酸酐酶抑制作用产生利尿, 主要排出NaHCO3 , 适用于有足够肾小球滤过率、血清肌酐<354 μmol/L 者。当需维持较高的尿钠排出率或存在高血钾时, 该药特别有效; 但对尿钠排泄持续不变的同时代碱呈进行性加重者应避免使用; 如不存在高血钾, 应同时应用KCl, 因为随着病人排出碱性尿, 低血钾很可能接踵而来。③盐酸缓冲液: 自1955 年Elkington 首次报道用盐酸治疗碱中毒获得显效以来, 主要用于严重代碱。盐酸直接进入血循环, 可直接中和多余的BHCO3, 形成 BCl 和H2CO3 - 。由于不需肝肾参与代谢, 盐酸缓冲液适用于氯化铵和乙酰唑胺禁忌者。但静脉用盐酸缓冲液未与渗透强的分子混合, 最终在循环中生成纯水, 虽临床未发现溶血现象, 但仍需引起注意, 严格掌握指征, 注意输注速度。盐酸缓冲液主要用于动脉血pH>7.55, 并存在肝性脑病、心律失常、洋地黄心脏毒性或精神状态改变的病人;严重代碱经常规补钾等方法治疗无效时, 也可应用。初始剂量的治疗目标只为部分恢复血浆HCO3 —浓度, 使之接近正常即可。所用盐酸的量可按目标碳酸氢盐计算, 公式为: 0.5×体重( kg) ×血浆碳酸氢盐目标下降幅度(mmol/L) [6]; 可按BE计算, 总剩余碱的计算公式为: 总剩余碱=碱剩余×0.3×体重( kg) , 如病人总碱量增多200mmol, 可给0.15N 盐酸缓冲液2 000 ml[7]。文献建议, 根据需要将盐酸加入等渗盐水或5%葡萄糖溶液中,配制成0.1～0.2 N的盐酸缓冲液静脉点滴。盐酸缓冲液必须新鲜配制, 经腔静脉或其他深静脉途径缓慢滴注( 滴注16～24 h) 。为确保经大静脉滴注, 置入深静脉导管的位置必须经X 线检查证实, 因为盐酸渗漏会腐蚀血管周围组织, 如渗漏至纵隔可致灾难性后果。治疗宜在ICU中进行, 用药期间需监测血清电解质、动脉血pH 和PCO2, 每 4～6 小时一次。用这种方法暂时纠正代碱通常是有效的, 但应当尽可能纠正基础病因。
5. 代碱合并肾功能障碍的治疗: 由于肾功能障碍对补氯治疗无反应或肾功能衰竭本身需要透析者, 可借助血液或腹膜透析用氯化物去置换碳酸氢盐能有效地纠正碱中毒。由于常用的透析液含有高浓度的碳酸氢盐或代谢前体, 故不宜采用, 可改用150 mmol/L的灭菌NaCl 溶液进行腹膜透析, 同时经静脉途径补充上述电解质, 以维持其正常血浓度。
6. 高碳酸血症后代碱的治疗: 高碳酸血症持续多天后, 肾脏通过潴留HCO3-代偿呼吸性酸中毒。当采用机械通气,迅速矫正高碳酸血症后, 潴留的 HCO3 -不可能及时排出, 因而导致代碱。这种高碳酸血症后代碱, 可通过适当降低分钟通气量获得部分纠正, 但碱中毒仍将持续。完全纠正碱中毒, 仍需依靠补氯(容量)。由于部分病人有容量过负荷倾向, 使用NaCl 溶液应谨慎, 可采用KCl治疗。
二、氯-对抗性代谢性碱中毒
氯-对抗性代碱( chloride-resistant alkaloses) 即盐水抵抗性碱中毒, 主要原因包括低血钾、原发性醛固酮增多症、Cushing 综合征、Bartter 综合征等所致的盐皮质激素过多。
1. 低血钾所致代碱: 通过补钾代碱才可能被纠正。钾丢失伴轻、中度代碱者, 每天4～5 次口服40～ 60 mmol KCl, 通常可满足纠正碱中毒的需要。然而, 存在心律失常或全身软弱的代碱, 应静脉滴注KCl 予以补充, 浓度不>60 mmol/L, 在遭遇致命性情况时可以40 mmol/h 速度输注。补钾之初, 由于肌肉Na、K-ATPase 下调, 肌肉对钾的摄取不如正常时多, 更需谨慎监测血钾变化并对病人进行心电监护。由于葡萄糖可刺激胰岛素分泌, 会引起血钾进一步降低, 故治疗初的补钾溶液不应使用含糖溶液。
2. 盐皮质激素过多所致代碱: 根本的治疗方法为去除原因或阻断盐皮质素的作用。保钾利尿剂尤其是安体舒通可有效地逆转高醛固酮血症对钠、钾和碳酸氢盐的排出; 限钠和增加钾的摄入, 也可改善碱中毒和高血压。但纠正钾缺失仅可部分逆转碱化作用, 而消除过多醛固酮才能较有效地纠正碱中毒, 由于糖皮质激素可抑制高醛固酮血症, 故可采用地塞米松( 晨0.25 mg, 晚0.75 mg) 进行治疗。许多原发性盐皮质激素过剩的决定性治疗需作肿瘤切除或消融术, 才能从根本上纠正碱中毒。
三、氯-反应和氯-对抗状态并存的代碱
襻利尿剂是引起此类代碱的最常见原因。不适当的应用利尿剂可使细胞外液量急剧减少( 排NaCl, 不排碳酸氢根)、细胞外液碳酸氢根浓度增加和氯化物减少, 对给予氯(容量补充)有反应。氯对抗状态可以发生在利尿剂治疗引起严重钾缺失时。合并代碱的混合性酸碱紊乱合并代碱的混合性酸碱平衡紊乱主要有5种不同的组合形式, 包括呼吸性碱中毒( 呼碱) 合并代碱、呼吸性酸中毒( 呼酸) 合并代碱、代谢性酸中毒( 代酸) 合并代碱、呼酸合并代酸和代碱, 以及呼碱合并代酸和代碱。除呼碱合并代碱属相加性酸碱平衡紊乱, 动脉血气有规律性表现外, 其余4 种均属酸碱混合型( 或称相消性) 酸碱平衡紊乱, 后两种为三重性酸碱平衡紊乱, 动脉血气均变化不定。纠正混合性酸碱紊乱时, 对代碱的治疗应作如下考虑。
1. 呼碱合并代碱: 呼碱合并代碱的动脉血气多表现为pH 明显升高、PaCO2 降低、血浆HCO3 - 升高, 并有血K+浓度降低。可按呼碱和代碱同时处理的原则予以治疗。对于高热合并呕吐引起者,按氯- 反应性代碱治疗原则,以等渗NaCl 迅速补足容量, 并适当补充KCl。对肝硬化应用襻利尿剂治疗引起者, 按氯-抵抗性代碱处理, 可给予保钾利尿剂和( 或) 积极补钾, 并根据有效循环血容量监测, 对容量问题作相应处理。
2. 呼酸合并代碱: 呼酸合并代碱的动脉血pH不变、略升高或降低, 而PaCO2 和血浆HCO3 - 升高。对这一类酸碱紊乱的治疗, 与高碳酸血症后代碱的治疗原则基本相同。但由于这类酸碱紊乱, 常发生在慢性阻塞性肺疾患病人, 常见容量过负荷, 治疗过程中NaCl 须慎用。
3. 代酸合并代碱、呼酸合并代酸和代碱、呼碱合并代酸和代碱: 这些酸碱紊乱病人的动脉血pH、PaCO2 和血浆HCO3 - 变化多没有固定规律, 其病理生理变化更为复杂。如何纠正代碱, 要根据动脉血pH 及其对病理生理的影响来决定。混合型酸碱平衡紊乱都不是一成不变的, 随着疾病的发展和治疗措施的影响, 原有的酸碱失衡也可能转变成其他类型的酸碱平衡紊乱。因此, 在诊断和治疗混合型酸碱平衡紊乱时, 一定要紧密结合病史, 密切监测血pH、PaCO2 及HCO3 - 的动态变化, 通过综合分析, 及时调整治疗方案。此外, 不论单纯的代碱还是混合性酸碱紊乱中合并代碱的治疗, 积极治疗基础疾病, 去除代碱原因, 才能取得持久的治疗效果。
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