作者：王偉 康爭春 王成龍 邢俊傑 徐曉東 於恩達
文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21（3）
摘 要
目的：比較小切口開腹手術與腹腔鏡技術在直腸癌根治性切除手術中的安全性和療效。
方法：採用回顧性隊列研究方法，收集2016年6月至2017年5月期間，上海長海醫院肛腸外科行小切口或腹腔鏡直腸癌根治術、並經術後病理證實為直腸癌的患者病歷資料，排除術前急性完全性腸梗阻或腸穿孔、行Hartmann術和Miles術、小切口手術切口延長以及腹腔鏡手術中轉開腹的病例。
共有216例直腸癌患者納入本回顧性對照研究，其中143例行小切口直腸癌根治術（小切口手術組），73例行腹腔鏡手術（腹腔鏡手術組）。
小切口手術組依據腫瘤位置，在臍與恥骨聯合之間選取合適的切口位置，取下腹正中做一長度為7cm的縱形切口；進腹後置入切口保護圈，常規清掃腸繫膜下動脈根部淋巴結，根部離斷、結紮腸繫膜下血管；通過橫向、縱向牽拉腹壁切口及S形拉鉤的對抗牽拉，完成相應節段腸管及系膜的顯露與遊離，最後應用吻合器恢復腸道的連續性；對於腹膜反折以下的中低位直腸癌手術，術後常規關閉系膜裂孔及盆底腹膜。比較兩組患者手術的安全性、術後恢復情況及術後併發症發生情況。
結果：全組男145例，女71例，中位年齡61（26~87）歲。TNM分期Ⅰ期61例，Ⅱ期62例，Ⅲ期85例，Ⅳ期8例。兩組患者年齡、性別、體質指數、腫瘤位置、腫瘤TNM分期等基線資料的差異均無統計學意義（均P> 0.05）。兩組患者均順利完成手術。
小切口手術組中位手術時間為164（80~296）min，短於腹腔鏡組的230（90~665）min（Z= 4.410，P= 0.000）。與腹腔鏡手術組相比，小切口手術組的術中耗材費用[1.1（0.7~2.2）萬元比2.3（1.2~4.7）萬元，Z= 11.759，P= 0.000]及住院總費用[4.4（2.2~14.6）萬元比5.7（4.5~12.6）萬元，Z= 9.637，P= 0.000]均較低。
兩組術中出血量、腸繫膜淋巴結清掃數量、下切緣距離及環周切緣陽性率的差異均無統計學意義（均P> 0.05）。小切口手術組併發症發生率為7.0%（10/143），腹腔鏡手術組併發症發生率為9.6%（7/73），差異無統計學意義（χ2 = 0.449，P=0.503）。
兩組各有2例患者術後30 d再入院，小切口手術組再入院原因分別為腸梗阻和低鈉血癥；腹腔鏡組則分別為腸梗阻和盆腔感染。小切口手術組出現1例圍手術期死亡病例，死亡原因為術後急性肺動脈栓塞引起的腦死亡。
結論：小切口開腹術應用於直腸癌的根治性切除安全、可行。相對於腹腔鏡手術，小切口直腸癌根治術在取得同樣微創效果的同時，更加節省手術時間及手術費用。
隨著微創理念的不斷深入，如何減少手術創傷、促進患者快速康復，已成為術者選擇手術方式的首要因素。微創手術最直觀的表現是切口大小的變化。腹腔鏡手術雖已作為微創手術的代表，被廣泛應用於臨床實踐，但其存在學習曲線長、費用昂貴、實體觸覺缺失等缺點。
在醫療成本負荷較高的今天，小切口開腹術對手術器械要求低，並可取得近似的微創手術效果，因而受到越來越多的關注。本文通過對比研究小切口手術與腹腔鏡手術的臨床資料，明確小切口直腸癌根治術的安全性及可行性。
一、資料與方法
1.臨床資料：
病例納入標準：
（1）經術後病理證實為直腸癌；
（2）行小切口或腹腔鏡直腸癌根治性切除手術。
排除標準：
（1）術前出現急性完全性腸梗阻或腸穿孔；
（2）行Hartmann術或Miles術。根據上述標準，回顧性收集2016年6月至2017年5月期間，上海長海醫院肛腸外科行直腸癌根治術231例患者的病歷資料，其中152例行小切口手術，79例行腹腔鏡手術。
進一步剔除需延長切口（9/152，5.9%）和中轉開腹（6/79，7.6%）的患者後，共216例直腸癌患者納入本回顧性隊列研究，男145例，女71例，中位年齡61（範圍26~87）歲。
TNM分期Ⅰ期61例，Ⅱ期62例，Ⅲ期85例，Ⅳ期8例。其中小切口手術組143例，腹腔鏡手術組73例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（均
P> 0.05），具有可比性。見表1。 表1：小切口手術組與腹腔鏡手術組直腸癌患者一般臨床資料的比較
2.手術方法：
1．術前準備：
全組患者均於術前1d口服複方聚乙二醇電解質溶液行腸道準備。
2．手術過程：
患者全身麻醉後常規留置胃管及導尿管，手術操作遵循全直腸繫膜切除（total mesorectal excision，TME）原則，並最大限度保留盆腔自主神經功能。
（1）小切口手術組：選用常規開腹手術器械加能量平臺（超聲刀），依據腫瘤位置，在臍與恥骨聯合之間選取合適的切口位置，取下腹正中做一長度為7 cm的縱形切口。
進腹後置入切口保護圈（QXB-A型1213，常州市康心醫療器械有限公司），2~3塊溼鹽水紗墊置入腹腔，以阻止小腸及網膜進入手術野。常規清掃腸繫膜下動脈根部淋巴結，於根部離斷腸繫膜下血管並予Hemolock結紮。
通過橫向、縱向牽拉腹壁切口及S形拉鉤的對抗牽拉，完成相應節段腸管及系膜的顯露與遊離，最後應用吻合器恢復腸道的連續性。見圖1。對於腹膜反折以下的中低位直腸癌手術，術後常規關閉系膜裂孔及盆底腹膜。（2）腹腔鏡手術組：行規範腹腔鏡直腸癌根治術。
圖1：小切口直腸癌根治術手術步驟 1a.切口的選擇；1b.乙狀結腸繫膜的遊離；1c.腸繫膜下血管根部淋巴結的清掃；1d.腸管的切除吻合；1e.盆底腹膜連續性的恢復；1f.皮膚縫合及預防性末端迴腸造口
3.術後護理：
所有患者術後常規應用自控式鎮痛泵（patient controlled analgesia，PCA），考慮PCA對患者術後胃腸蠕動的負性抑制作用，術後第2天常規移除，後續根據患者疼痛反應，酌情應用選擇性環氧合酶-2抑制劑帕瑞昔布肌肉注射鎮痛。
麻醉護士床旁隨訪患者術後48 h內最高疼痛評分，採用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價。術後常規夾閉尿管鍛鍊膀胱功能，待患者自行下床活動及恢復尿意後拔除尿管。
3、觀察指標
1．手術情況：
包括手術時間、術中出血量、腸繫膜淋巴結清掃數、下切緣距離和環周切緣陽性率。
2．術後恢復情況：
包括術後第1天白細胞計數及中性粒細胞百分比、術後48 h內最高VAS疼痛評分、術後首次排氣時間、術後首次進食時間、術後住院時間、手術耗材費用、住院總費用、術後30 d再入院率等。
3．術後併發症發生率：
採用Clavien-Dindo外科手術併發症分級標準。
4.統計學方法：
應用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，本組計量資料不符合正態分佈，採用中位數（範圍）表示，兩組間比較採用Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料採用例（%）表示，兩組間比較採用卡方檢驗。P< 0.05表示差異有統計學意義。
二、結果
1.手術情況：
兩組患者均順利完成手術。相對於腹腔鏡手術組，小切口手術組手術時間更短，差異具有統計學意義（P= 0.000）；兩組在術中出血量、腸繫膜淋巴結清掃數量、下切緣距離及環周切緣陽性率方面差異均無統計學意義（均P > 0.05）。見表2。
表2：小切口手術組與腹腔鏡手術組直腸癌患者手術情況的比較
2.術後恢復情況：
兩組患者術後第1天白細胞計數的差異無統計學意義（P= 0.150），但腹腔鏡手術組患者術後第1天中性粒細胞百分比低於小切口手術組（P= 0.022）。
腹腔鏡手術組術後進食流質時間相對較早，術中耗材費用及住院總費用均高於小切口手術組（均P= 0.000），兩組患者在術後48 h最高VAS疼痛評分、術後首次排氣時間、術後住院時間以及術後30 d再入院率方面差異均無統計學意義（均P> 0.05）。
見表3。兩組各有2例患者術後30 d再入院，小切口組再入院原因分別為腸梗阻和嚴重的低鈉血癥；腹腔鏡組再入院原因分別為腸梗阻和盆腔感染。
表3：小切口手術組與腹腔鏡手術組直腸癌患者術後情況的比較
3.術後併發症發生情況：
小切口手術組併發症發生率為7.0%（10/143），腹腔鏡手術組併發症發生率為9.6%（7/73），兩組差異無統計學意義（χ2= 0.449，P= 0.503）。小切口手術組出現1例圍手術期死亡病例，死亡原因為術後急性肺動脈栓塞引起的腦死亡。兩組併發症具體分佈見表4。
表4：小切口手術組與腹腔鏡手術組直腸癌患者術後Clavien-Dindo外科手術併發症的分級情況[例（%）]
（未完待續【接下文】）
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