重疾險，眾所周知，就是指由保險公司經辦的以特定重大疾病，如惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風後遺症等為保障項目，當被保險人患有上述疾病時，由保險公司對所花醫療費用給予固定給付的商業保險行為。但是，當不幸所遇到疾病正屬於上述特定範圍，卻因為手術方式的選擇不同而遭拒賠，同時又恰好消失在輕症理賠範圍內，大多數人估計會懵逼了：我買的是假重疾險麼?以平安壽險旗下平安福為代表的重疾險，最近便陷入了這一質疑與輿論漩渦。
常常有人說，擔心保險公司理賠時故意刁難。其實保險是一個監管非常嚴格的行業，只要符合條款，保險公司絕對不敢拒賠。甚至在某些情況下，客戶的情況明顯不符合條款要求，保險公司最後也理賠了，這是為什麼?要理賠必須選擇高風險、犧牲人體健康手術方案。最近作為重疾險平安福客戶的徐先生，因冠心病手術不符合條款遭保險公司拒賠，從而引發訴訟的案例，鬧得紛紛揚揚，頗具代表性。
平安福再現拒賠案例
要理賠 必須選擇高風險手術方案
三年前，徐巖大概沒想過自己的平安福會拒賠自己的病。蘇州的徐巖買了平安福，每年保費18000多，因冠心病做了冠狀動脈手術，卻被平安拒賠。法院二審，也贊同了拒賠。因為他一沒達到重疾理賠標準，而平安福又壓根兒不保相對應的輕症。即便這項輕症非常高發，其他重疾險都保障。
據瞭解，徐先生投保了一份平安福終身壽險，並附加了平安福重大疾病保險。所謂“平安福”，就是一份以終身壽險為主險，重疾險、意外險、醫療險等作為附加險的產品組合。不僅保身故、全殘，還保重疾、輕症、住院醫療，看起來保障搭配齊全。同時，重疾與輕症的保障病種數量也比較多，比如平安福2015版的重疾保障病種有45種，輕症病種8種。所以很多人都把平安福當做重疾險來買。
徐某這份平安福主險(壽險)的身故保額是45萬，附加的重疾保額是43萬、輕症保額8.6萬。需要連續交費20年，保終身，合計每年要交的保費是18209元。
結果在2017年，徐某被確診為冠心病，醫生當時給出了兩個治療選擇：一是做冠狀動脈支架術，也就是我們常說的微創心臟支架手術，對身體造成的傷害比較小;二是做冠狀動脈搭橋術，需要開胸治療，對身體造成的傷害比較大。
如果得病的是你，你會怎麼選擇呢?正常情況下一定會選擇支架術，因為傷害小。徐先生當然也這麼想，所以他選擇了支架術。然而這個看起來再平常不過的選擇，卻埋下了平安福理賠糾紛的隱患。
近日，一位從醫二十多年、廣州華僑醫院內科的主任醫生李醫生說，從醫學與治療實例的角度來看，徐先生的病症是典型的冠心病，主動脈堵塞超過九成以上，不做手術干預隨時會有非常嚴重後果，甚至危及生命。但由於醫學技術的進步，近幾年遇到的這種病例，98%以上的治療方案都會選擇微創支架，已極少會做“開胸”手術。針對保險公司給出的理由，支架術不符合重疾理賠條件，這位不願具名的醫生還認為，保險公司的條款比較僵化，甚至不近人情。
平安福的重疾保障中涉及治療冠心病的保障項目，叫做冠狀動脈搭橋術 ，而徐某進行的手術是支架術，雖然不符合理賠標準。如果徐某當初選的是搭橋術，就能順利拿到理賠金了，但需要付出的健康代價就比較大了。
換言之，同樣治療冠心病，手術風險大的重疾險才賠，手術風險小的就真的不管了麼?不是的，即使手術風險小的支架術也能用重疾險賠。
為了拒賠
平安套路組合避開高發輕症
現在的重疾險不僅保重疾，還保他的前期病症——輕症。換句話說，每一項重疾病症，都有一項對應的輕症，比如惡性腫瘤的對應輕症是原位癌，冠狀動脈搭橋術對應的輕症就是冠狀動脈支架術。
那是不是徐先生改申請平安福的輕症理賠，就能拿到理賠金了呢?可惜不能!因為在平安福的輕症保障病種中，沒有冠狀動脈支架術。
港險大叔表示，不保高發病，保再多病也沒用。很多人買保險喜歡貪多，買重疾險的時候這一點尤其明顯。恨不能保障病種超過100個，反正保的病越多越有安全感。其實保不到高發病，等到理賠的時候你就要重複上文徐某的悲劇。
港險大叔瞭解到，銀保監會規定了25種常見重疾病症，其中有6種高發重疾是每一份重疾險都必須要保的。需要開胸治療的搭橋術就是這6種重疾的其中一種。但對於輕症的疾病定義、保障病種數量等，保險業內並沒有統一規範的標準。怎麼定義輕症、保哪些輕症全由保險公司自己做主。
所以現在市面上經常看到的重疾險，病種數量疊加都是這麼一個組合套路：監管規定25種重疾+保險公司自定N種重疾+保險公司自定N種輕症其實監管規定的25種重疾發病率佔了重疾發生率的90%以上，等同於把最高發的重疾都包含了進去，其他零碎加進來發生率只有個位數左右的重疾病症，實際保障作用並不大。
而在輕症方面，發病率高的，就是這些高發重疾對應的輕症。
港險大叔給大家整理了一個9種高發輕症列表：
1、極早期癌症(含原位癌)
2、非典型性心肌梗塞
3、輕微腦中風
4、冠狀動脈介入手術(非開胸手術)
5、心臟瓣膜介入手術(非開胸手術)
6、主動脈內手術(非開胸手術)
7、視力嚴重受損
8、特定面積Ⅲ度燒傷
9、腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤
這其中，行業內認定最高發的輕症有4種，分別是：極早期癌症(含原位癌)、非典型性心肌梗塞、輕微腦中風、冠狀動脈介入手術(非開胸手術)。而上述徐先生的支架術，就包含在冠狀動脈介入手術(非開胸手術)中。
如果一款含輕症保障的重疾險沒有這9個高發輕症，港險大叔建議大家就不要輕易買了，因為很難有機會用到。
值得一提的是，即使平安福升級到2018版，增加了不少保障方面的亮點，卻始終沒有把最高發的非典型性心肌梗塞、輕微腦中風、冠狀動脈介入手術(非開胸手術)3種輕症加入保障內。這一點事實上不止平安保險在這麼幹，不少壽險公司都在玩這種套路。業內無數人吐槽，媒體也爆了無數次，依然有許多人時候才發覺“上當”。不知到底是購買者太懵懂，還是監管者不作為?
複雜到讓人“買得糊塗”
消費者該如何選購重疾險
由於市場產品競爭日趨激烈，很多保險公司在產品層面大膽創新，但是有些創新並不對保險產品有本質的提升。隨著產品日趨複雜，各種形態的保障混合之後，簡單的費率產品形態和費率的對比，並不能有效地幫助到最終的購買決策。曾有知名精算專家公開坦言，國內大病保險捆綁銷售、拆分病種等，設計得過於複雜，讓人“買得比較糊塗”。
對消費者而言，應當如何選購重疾險呢?近日，一份來自保險行業協會的報告指出，消費者在選擇重疾險產品時，應遵循四步走的原則。
首先是保額的確定，基於行業統計數據，一般建議重疾保障額度30萬元起，50萬元為優，預算較多者可以額外考慮收入補償及術後康復費用。
其次是產品形態的確定。保險責任對費率影響非常大，以含輕症保障的定期重疾產品為基準，如果剔除輕症責任，費率大約降低25%。同時，增加身故及生存給付責任，視生存給付時間的差異，會增加60%-150%不等的費率。當重疾險將身故賠付保額的責任納入時，產品成本的增加其實並不很多，但費率增加不少。根據個人情況，首先解決重疾責任的保障，輕症次之，身故責任視預算情況決定，生存返還責任偏儲蓄性質，無足夠預算不建議考慮。
再次是保障期限的確定，在合理的預算下，先確保足夠的保障額度，然後權衡時間長短。最後是產品細節的確定。
此外，對消費者還應知曉，消費型重疾險便宜但不返還;儲蓄型重疾險兼顧保障與儲蓄功能但保費高出一大截。如今，重疾險已成為商業健康險中的主力軍，但定期純重疾險的保費遠低於終身重疾險，保費差異甚至高達50%。若加入身故保障(身故賠付基本保額)和生存金給付，產品的保障功能增加的並不多，相反，費率會提升60%-150%。因此，定期純重疾產品具有相當高的性價比。
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