之前的文章為大家拆解了上海職工基本醫療保險，主要適用於上班族。

今天來講講上海城鄉居民基本醫療保險，這個保險主要適用於以下三類人：

1）上海戶籍，但是並未參加職工醫保的人群

2）在上海讀書的大學生

3）符合條件的其他人員，比如居住證積分滿120的上班族的未成年子女。

一、城鄉居民醫保的繳費

城鄉居民基本醫療保險的繳費分為兩部分，個人交小部分，剩餘由地方財政補貼，每年的籌資標準都不同，一般逐年提高。2018年對比2017年，總的籌資標準提高30%左右，但是個人繳費維持不變，作為上海居民還是很幸福滴~~

與上海職工醫保不同，居民醫保不設個人賬戶，個人繳費是和地方補貼一起放進上海市居民醫保的大池子統籌使用的。

二、社保目錄

我們就醫產生的費用並不是所有都會計入醫保的報銷範圍的。需要我們弄清楚幾個概念：

醫保目錄：分為藥品、診療項目和服務設施這三大目錄。在醫保目錄內可部分，或者全部納入醫保報銷範圍。

目錄內藥品：分甲類藥品和乙類藥品。

甲類藥品是性價比最高，價格低廉的藥品，目前有829種，由社保100%報銷；

乙類藥品療效好，價格高，目前有3616種，需要個人和醫保共同承擔。一般個人自負10%-20%，或者定額自負，剩餘部分納入醫保報銷範圍後，再進行一定比例的報銷。

目錄內診療項目：是一些基礎且必須的項目，如B超、心電圖、X線、化驗等。

目錄內服務設施：住院床位費（不含特需病房床位）、門急診留觀床位費。

醫保目錄外：同樣也是分為藥品、診療項目和服務設施三類。需要個人100%自費，不計入社保報銷範圍。

目錄外藥品：丙類藥品，除了甲類藥品、乙類藥品外的藥物屬於丙類藥物。包含保健品，新藥，一些進口藥等

目錄外診療項目：如條件好的特需病房、特需醫療、美容整形、牙齒矯正。

目錄外醫療設施：如PET檢查、CT檢查、質子重離子治療等

弄清楚哪些屬於醫保報銷範圍後，就可以開始計算具體醫保可以報銷多少錢。

這時就需要區分是門診還是住院，還有是否屬於規定的大病？

三、城鄉居民醫保待遇——門診部分

門診費用，只要是醫保範圍內的，由個人先自行承擔300-500不等的費用（起付線），超出部分才由醫保按比例進行報銷，報銷比例與就診醫院級別相關。醫院級別越高，報銷比例越低。

舉例1：35歲的A參加了上海城鄉居民醫療保險，至三級醫院就醫發生了4500的門診費用，全為醫保目錄內費用，那麼A能得到的醫保報銷是（4500-500）*50%=2000元。

城鄉居民醫保待遇——住院部分

住院費用往往比門診費用高許多，報銷計算過程就會相對複雜一些。因為如果用到一些療效好的藥品或者治療方式，往往是醫保目錄外，或者是醫保目錄內的乙類藥，需要個人自負一部分，剩餘部分才計入社保的報銷範圍。

計算公式是：

醫保報銷費用=（醫療總費用-自費部分-個人先行自負部分-起付線）*報銷比例

舉例2：50歲的B患惡性腫瘤去一家三甲醫院住院治療，花費15萬元，其中自費部分5萬元，乙類藥4萬元（自負比例20%），其他費用均為可全部納入社保報銷範圍的費用。那麼B能得到的醫保報銷為：

（150000-50000-40000*20%-300）*60%=55020元。

四、城鄉居民醫保待遇——大病部分

大病醫保是政府為了減輕居民患大病後的巨大醫療支出，防止居民因病返貧而制定的政策，在居民醫保報銷後，還可以進行二次報銷。全國各地的病種要求不一，有的地方約定有25種，上海目前是4種。

大病的種類目前主要是4種：

2）重症尿毒症透析

4）部分精神病：如抑鬱症、躁鬱症、強迫症等

如果是大學生，除了上述4種病種外，還另外有兩種：

5）血友病

6）再生障礙性貧血

舉例2：同樣是例2上面的那位50歲的B患惡性腫瘤去一家三甲醫院住院治療，花費15萬元，其中自費部分5萬元，乙類藥4萬元（自負比例20%），其他費用均為可全部納入社保報銷範圍的費用。那麼B先在居民醫保獲得了55020元的報銷後，刨除個人自費5萬元不納入社保報銷範圍，剩餘部分B還可以找大病醫保基金報銷：

（150000-50000-55020）*55%=24739元。

所以B兩輪一共能報銷79579元，自己承擔70241元。

（以上是簡化的舉例，是為了方便各位理解，實操中會更復雜一些。）

最後提醒各位小夥伴，醫保不報銷的範圍還有以下幾種情況：

1）應當從工傷保險基金中支付的；

2）應當由第三人負擔的；

3）應當由公共衛生負擔的；

4）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權按照規定向第三人追償。

比如在交通事故中，責任人如果為第三人，由此交通事故產生的醫療費用，醫保是完全不報銷的；如果責任人是自己，理論上符合規定的費用醫保是需要報銷的，但是實操中有一定難度。

上海城鄉居民醫療保險相對較為簡單，這麼拆解下來相信大家已經比較瞭解報銷要如何計算。

儘管上海的醫保水平在全國來說已經名列前茅，但仍改變不了社保廣覆蓋、低保障的性質。一些療效好，副作用小的進口藥、自費藥等沒有納入醫保目錄也是不能報銷的。

再者，上海醫療資源豐富，有許多慕名從異地來滬就醫的患者，導致上海三甲醫院的住院床位較為緊張，很多人為了能儘快手術選擇住進收費不菲的特需病房，而這是醫保不能報銷，完全需要個人自費的項目。

如果是對治療藥物和就醫環境要求較高的小夥伴，可以購買商業醫療保險來解決這個問題。

但，答應我，即便有了商業醫療保險，也一定不要把基本的醫保停掉，醫保有商業醫療險沒有的保證續保的優點，記住啦~

最後，如果想了解適用於上班族的上海職工基本醫療保險，請參看往期文章~~~