8月23日，合肥市政府第14次常務會議審議並原則通過了《合肥市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）》、《合肥市城鄉居民大病醫療保險暫行辦法》、《合肥市城鄉醫療救助暫行辦法》。自此，城鄉居民醫保並軌後，合肥市迎來首輪政策調整。
關鍵詞：醫保
長期以來，我國城鎮居民和農村居民分別實行兩套“醫保”制度，即“城鎮居民醫保”和“新型農村合作醫療”。在繳費和待遇標準上，兩者均存在較大差異。2016年，國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，城鄉居民醫保開啟了“並軌”之路。
從並軌的“時間表”來看，在今年年內，合肥市將全面完成城鄉居民醫保的整合。此次《實施辦法》出爐可謂是恰逢其時，將為並軌後的參保工作，提供具體的政策支持。新政擬定於2019年1月1日實施，有效期為1年。屆時，合肥市及各縣（市）原城鎮居民醫保、新農合政策存在分歧的，將參照新政統一執行。那麼，新政在哪些方面帶來改變呢？
支付限額將全面提高
職工參加的醫保，叫做“城鎮職工醫保”，是由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。與之不同的是，城鄉居民醫保實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。也就是說，個人繳費標準的提高，對應著政府財政補助的提高。
去年，合肥市城鎮居民個人繳費標準是150元/人、大學生是80元/人，各縣（市）新農合個人繳費標準為180元/人。今年，國家規定的城鄉居民醫保最低籌資標準為財政補助490元/人、個人繳費220元/人籌集。按照《實施辦法》，合肥市將按不低於國家、省規定標準執行。在醫保總體待遇上，去年合肥市城鎮居民為16萬元/人，各縣（市）新農合為20萬－30萬元/人不等。並軌後，基金累計最高支付限額統一為每年30萬元/人。
在住院待遇上，新政做出了明確規定。合肥市整合原來的城鎮居民醫保和新農合待遇，統一了起付線及支付比例。具體來說：參保居民在一級醫院（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）、二級醫院、三級醫院、省屬三級醫院住院治療，起付線分別為200元、400元、600元、1000元，基金支付比例分別為90%、85%、80%、75%。
同時，跨縣域和合肥市區住院治療的，起付線增加1倍。通過分級診療逐級轉診和在上級醫院急診搶救的，基金支付比例不變。未通過分級診療逐級轉診的，基金支付比例降低5個百分點。參保學生、未成年人、特殊疾病患者等人群，享受住院起付線減免。在此基礎上，新政將計劃生育特殊困難家庭也納入減免範疇。
普通門診不設起付線
醫保除了用於“住院報銷”，在普通門診也能享受待遇。對於高血壓、糖尿病等時常看門診的患者來說，門診待遇將減輕看病負擔。對此，《實施辦法》規定，基層普通門診不設起付線，實行按比例封頂報銷。
在村衛生室、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）發生的普通門診費用，醫保基金按80％比例支付，單次分別最高支付20元、50元，一個年度內基金累計最高支付個人100元。大額普通門診，一個年度內，參保居民在二級以上醫療機構普通門診（不含特殊病門診）治療發生的政策範圍內醫藥費，單次達到300元且年度累計超過600元的，超過600元部分按40％比例給予報銷，年度基金累計最高支付1500元/人。
值得一提的是，設置大額普通門診是借鑑廬江和肥東的做法，目的是引導患者通過門診治療、降低住院率。對合肥市區城鎮居民來說，普通門診待遇有所降低，但增加了大額普通門診，門診待遇總體提高。在校大學生保留原來的“普通門診可以按照30元/人標準由學校包乾使用，不再享受基層大額和普通門診待遇”的規定。特殊病門診將整合原城鎮居民與新農合的所有病種範圍。
住院分娩補助1200元
除了住院報銷和門診待遇，參加城鄉居民醫保還享受住院分娩、殘疾人輔助器具、捐贈器官或組織手術等其他待遇。其中，《實施辦法》規定，住院分娩統一調整為1200元／次，高於安徽省劃定的標準。
具體來說，參保產婦住院分娩發生的生育醫療費用定額補助1200元，產婦分娩期因併發症住院產生的醫療費用，按同類別醫院住院醫療保險待遇執行，不再享受定額補助。殘疾人裝配輔助器具按裝配費用的50％比例給予補助，補助週期為五年。下肢殘疾人裝配下肢假肢，每具大腿假肢最高補助2000元，每具小腿假肢最高補助1000元；7週歲以下（含7週歲）聽力障礙兒童配備助聽器，每隻最高補助3500元。符合規定的殘疾人，憑殘疾人證複印件、輔助器具裝配單及發票在參保地經辦機構辦理補助手續。
此外，參保居民捐贈器官或組織的住院醫療費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗運輸、儲存等相關費用），由醫療保險基金全額支付。
關鍵詞：大病保險
城鄉居民大病保險，可以視為基本醫保的延伸制度。是對大病患者發生的高額醫療費用給予報銷，以解決“因病致貧、因病返貧”問題。新政實施後，合肥市的大病保險將實現市級統籌，全市統一政策、統一籌資標準、統一支付範圍、統一待遇水平、統一招標承辦、統一服務管理、統一信息平臺。
《暫行辦法》明確，參加城鄉居民醫保的居民（含在校大學生），全部納入大病保險保障範圍，享受大病保險待遇時間與基本醫保待遇時間一致。在資金籌集上，大病保險基金通過城鄉居民醫保基金劃撥籌集，2018年的籌資標準為60元/人。也就是說，參保人無需單獨繳費。
參保居民患重大疾病發生的高額醫療費用，在享受城鄉居民基本醫療保險待遇後，一個保險年度個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付線部分，由大病保險給予保障。大病保險起付線為1.5萬元，與今年相比，下降了5000元。其中，醫療救助對象（特困供養人員、社會散居孤兒、低保對象、建檔立卡貧困人口、計劃生育特殊家庭父母、低收入家庭中的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人）大病保險起付線為5000元。
那麼，大病保險能報多少錢？在支付比例上，一個年度內，個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付線的部分，分段按比例報銷：5萬元（含）以下的60％，5萬元至10萬元（含）的70％，10萬元至20萬元（含）的75％，20萬元以上的85％；醫療救助對象分段支付比例分別為65％、75％、80％、90％。
另外，參保居民因患重大疾病導致醫療費用負擔過重，以至於影響基本生活時，可在享受城鄉居民醫保待遇和大病保險待遇後，申請醫療救助。新政擬定於2019年1月1日起施行，有效期為1年。
關鍵詞：醫療救助
城鄉醫療救助基金，通過財政安排、專項彩票公益金、社會捐助等方式籌集資金。單從籌資方式，不難看出醫療救助、醫保、大病救助的區別。以往，醫療救助的經辦機構歸屬由民政部門。並軌之後，醫療救助實行屬地管理，由民政、人社、衛生計生等部門共同組織實施。
《暫行辦法》規定，醫療救助對象主要包括六類群體：特困供養人員、社會散居孤兒；最低生活保障對象；建檔立卡貧困人口；計劃生育特殊家庭（是指未列入低保和貧困人口的獨生子女三級以上殘疾或死亡，且未再生育或收養子女的家庭）；低收入家庭（家庭收入是低保家庭的2倍及以下）的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人；因病致貧家庭（全年家庭總收入減去醫療總支出小於低收入家庭標準的家庭）重病患者。與以往相比，新政救助範圍更大，新增了“計劃生育特殊家庭”。
在具體的救助標準上，特困供養人員、社會散居孤兒，在定點醫療機構住院、特殊病門診治療產生的費用，經基本醫療保險、大病保險、商業保險等各種醫療保險補償後，個人自付合理部分，由醫療救助金救助90％，年度救助金額不超過4萬元。
低保對象、貧困人口、計劃生育特殊家庭父母，在定點醫療機構住院、特殊病門診治療產生的費用，經各種醫療保險補償後，個人自付合理部分，由醫療救助金救助70％，年度救助金額不超過3萬元。
低收入家庭重病患者、因病致貧家庭重病患者、其他特殊困難人員，在定點醫療機構住院、特殊病門診治療產生的費用，經各種醫療保險補償後，個人自付合理費用累計超過1.5萬元的，超過部分由醫療救助金救助50%，年度救助金額不超過2萬元。
此外，《暫行辦法》還明確規定，醫療救助對象患重特大疾病，經各種保險、一般醫療救助後，個人自付合理費用，分段按50％、60％、70％比例給予救助，年度救助總額不超過8萬元/人。新政擬定於今年10月1日起施行，有效期至2019年12月31日。
記者 羅敏
閱讀更多 安徽有範兒 的文章
