为深入贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和省政府办公厅《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（川办函〔2018〕2号）精神，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医疗保险在医药卫生体制改革中的基础性作用，结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神、省第十一次党代会精神和市第十三次党代会精神，深入实施“健康中国”战略，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场的关系，全面建立并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医疗保险支付体系。健全医疗保险支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益，实现医疗保险制度长期可持续发展。
二、总体目标
在医疗保险基金预算管理和总额控制下，全面推行多元复合式医疗保险支付方式改革，积极开展疾病分组结合点数法的按病组分值付费方式，不断扩大按病种付费的病种数量和实施范围，完善按人头付费、按床日付费等多种医疗保险支付方式，逐步降低按项目付费的比重。到2020年，医疗保险支付方式改革覆盖全市所有医疗保险定点医疗机构和医疗服务，初步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重，适应不同疾病、不同医疗服务特点的医疗保险支付制度，医疗保险按项目付费占比明显下降。
三、基本原则
（一）坚持保障基本，提高效率。按照以收定支、收支平衡的原则，科学编制基金预算，合理确定支付标准。优化医疗保险基金支出结构，保障参保群众基本医疗需求。提高医疗保险基金使用效率，增强参保人员获得感。
（二）坚持因地制宜，保障民生。综合考虑我市医疗保险基金支付能力、医疗保险管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，选取符合我市实际的医疗保险支付方式推行改革，充分发挥医疗保险支付方式改革保障参保人员权益、控制医疗费用不合理增长的作用，兼顾医疗机构健康发展，引导参保人员合理利用医疗资源。
（三）坚持分类实施、统筹推进。根据疾病发生、发展的规律和医疗机构自身特点，选择相应支付方式。统筹推进医疗、医疗保险、医药各项改革，把握好改革节奏，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，有序推进，实现政策叠加效应。
四、工作措施
（一）加强基本医疗保险基金收支预算管理
1．强化预算管理基础作用。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。根据缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。完善基金支出预算编制方法，综合考虑前三年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。建立风险调剂金，防范因人口结构变化、政策重大调整等因素导致的基金支出风险。（责任单位：市人社局、市财政局、市卫计委。排第一位的为牵头单位，下同）
2．完善待遇支付政策。基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及本市经济发展水平相适应。提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力。人社、财政、卫计部门要开展基本医疗保险基金中长期精算，根据精算结果，及时完善本地区基本医疗保险实施办法，确保基金精算平衡。（责任单位：市人社局、市财政局、市卫计委）
（二）完善医疗保险基金总额控制制度。完善与预算管理相适应的总额控制制度，将基金支出全部纳入总额控制范围。结合医疗机构类别、医疗费用构成特点，细化总额分配指标，确保总额分配公平合理。将总额指标分配到每一种付费方式、每一个定点医疗机构、每一个结算周期。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，健全医疗保险经办机构与医疗机构之间的协商机制。建立与支付方式相适应的预算总额管理方式，逐步使用统筹区域医疗保险基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。（责任单位：市人社局、市卫计委、市财政局）
（三）实行多元复合式支付方式
1．扩大按病种付费范围
（1）按照原国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知》（国卫医发〔2017〕49号），制定完善符合我市基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。指导医疗机构加强临床路径管理，严格执行医疗项目技术规范等行业技术标准。准确编写疾病分类编码（ICD-10）及手术操作编码（ICD-9-CM-3），严格执行病历及病案首页书写规范，提高病案首页质量。（责任单位：市卫计委）
（2）对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种住院医疗服务，实行按病种付费。规范病种医疗服务内涵和诊疗范围，建立纳入、退出按病种付费范围的机制。以既往费用数据和医疗保险基金支付能力为基础，科学合理确定病种付费标准，不断扩大按病种付费覆盖疾病的范围。（责任单位：市人社局、市卫计委）
（3）逐步将日间手术纳入按病种付费范围。建立日间手术目录，明确开展日间手术的疾病、手术方式，规范医疗服务流程和服务内涵，保障医疗质量。逐步将管理规范、质量可靠、费用稳定的日间手术纳入按病种付费范围。（责任单位：市人社局、市卫计委）
2．稳步推进按病组分值付费。对不适用于按单病种付费的住院医疗服务，引入按诊断相关分组付费理念，研究建立科学合理的方法，根据病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等，对疾病进行分组，结合点数法，实行预算管理、总额控制下的按病组分值付费。根据历史情况，建立病组目录，制定病组分值、医疗机构权重和考核指标系数体系，将各病组的医疗服务价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构提供服务的总点数及医疗保险基金支出预算指标，得出每个点数的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。探索开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费。（责任单位：市人社局、市财政局、市卫计委、市食药监局）
3．深化按人头付费。对基层医疗服务，在先行先试的成效基础上进一步完善门诊统筹按人头付费制度，制定与人头包干额相适应的考核体系，并根据考核结果动态调整医疗机构的人头包干额。建立门诊统筹按人头付费制度与家庭医生签约制度相结合的新机制，促进分级诊疗。（责任单位：市人社局、市卫计委）
4．完善按床日付费。对精神病、慢性病等长期住院医疗服务，实行按住院床日付费。根据不同疾病发生、发展、转归的规律，结合各治疗阶段的费用特征及治疗机构的类别，制定差别化支付标准。加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。（责任单位：市人社局、市卫计委）
5．降低按项目付费比例。对不能确定病组分值、不宜打包付费的病例，可采用按项目付费。加强费用审核和监控，不断降低按项目付费的比例。（责任单位：市人社局、市卫计委、市发改委）
（四）协同推进配套改革
1．严格厘清基本医疗保险责任边界。基本医疗保险重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医疗保险支付范围。要充分考虑医疗保险基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医疗保险支付标准。（责任单位：市人社局、市卫计委、市财政局、市食药监局、市发改委）
2．建立健全质效考评体系。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导公立医疗机构建立以质量为核心、公益性为导向的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬，避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。医疗保险经办机构要根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，完善医疗服务质效综合考评体系，通过服务协议管理，全面考核医疗机构执行医疗保险政策、履行协议、医疗服务过程、医疗服务质量等情况，将考核结果与医疗保险基金支付挂钩。（责任单位：市卫计委、市人社局、市财政局）
3．加强对医疗行为的监管。深入开展医疗保险智能监控，完善医疗保险服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。实现从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。积极探索将医疗保险监管延伸至医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。（责任单位：市人社局、市卫计委、市食药监局）
4．加快信息系统建设。建立医疗信息大数据平台，有效整合医药、医疗、医保信息，逐步实现信息共享。加快信息建设，不断完善参保人员实名制管理、医疗行为监管、优化费用结算等功能。医疗机构要积极改造信息系统，保证医疗信息实时传输，医疗费用及时结算。（责任单位：市大数据和电子政务办、市卫计委、市财政局、市人社局、市食药监局）
五、组织实施
（一）加强组织领导。各部门要高度重视，充分认识深化医疗保险支付方式改革工作的重要性，切实加强组织领导，积极推进医疗保险支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。人社、卫计、财政、发改等部门要根据各自职能职责，加强协同配合，及时研究解决重大问题，做好规划和组织落实工作。
（二）明确部门责任。医疗保险支付方式改革工作由市政府统一领导，市人社局牵头组织实施，并会同相关部门制定具体实施办法和配套措施。卫计部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，全面落实分级诊疗相关规定，切实加强对医疗机构和医疗服务行为的监管，督查指导医疗机构配合推进医疗保险支付方式改革。财政部门要积极支持医疗保险支付方式改革。发改部门要逐步建立以收入和成本结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，加强对医药价格行为的监管，规范医疗收费行为。食品药品监管部门要监督管理药品、医疗器械质量安全，查处生产、流通、使用方面的违法违规行为，支持医疗保险支付方式改革。
（三）加强宣传引导。医疗保险支付方式改革是一项长期而复杂的系统工程，要坚持正确的舆论导向，充分调动各方参与医疗保险支付方式改革的积极性、主动性和创造性，为医疗保险支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。
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