1.保乳手術的現狀
保乳手術問世已經30餘年，其目標是通過保乳手術及放療使乳腺癌患者達到與根治性手術相同的生存率，同時要求患側乳房複發率低，並且有良好的美容效果。早期多項大樣本的臨床隨機研究均把乳腺癌保乳治療與根治性手術進行比較，均發現兩種治療方法生存率相似，譬如EORTC-10801研究對968例患者經過長達22.1年的隨訪，發現保乳術和全乳切除術在總生存和無遠處轉移生存上差異無統計學意義。保乳治療可以取得很高的局部控制率及令人鼓舞的美容效果，長期的隨訪有助於人們瞭解保乳治療後局部復發的方式、病程，局部復發相關的因素及影響乳房外形的因素。近期一項回顧研究對T1-2N0-1M0原發性乳腺癌患者經過11.3年的隨訪發現，保乳患者的總生存更好、有更低的遠處轉移率和區域複發率。這些結果為明確保乳手術、放療的方式、及保乳治療指徵提供了有效的依據，保乳手術聯合全乳放療的療效等同於全乳切除手術，對合適的患者給予保乳治療是安全有效的。
隨著人們癌症防範意識的不斷增強、鉬靶篩查的普及以及影像技術的提高，越來越多的乳腺癌得以被早期診斷，因此保乳治療的實施率越來越高，在歐美髮達國家60%～70%的早期乳腺癌患者接受了保乳手術。然而近期研究對美國早期乳腺癌手術構成比的觀察中發現全乳切除的比例有所上升，從30%提高至40%左右，相應的保乳率從最高的近70%下降了10個百分點。保乳率的下降，一方面可以解釋為通過30餘年的臨床研究數據的進一步認識和理解，臨床醫師及患者的選擇更為理性，另一方面也可能源於對術後放療費用或併發症、以及後續局部復發的顧慮而選擇全乳切除，更為重要的原因則可能來自於對乳腺癌易感基因的認識和其檢測的普及。越來越多的患者通過遺傳諮詢檢測BRCA1或BRCA2基因，在獲知自身以後罹患乳腺癌的風險後，會選擇全乳切除、對側預防性切除以及同期的雙側乳房重建手術，以期最大程度的降低術後復發風險。然而我們需要全面的認識到，中國目前還沒有可供市場使用的成熟的BRCA基因檢測產品，也沒有制定相應的指南明確預防性乳房切除手術的適應證，同時前面已經指出早期多項研究均證實了保留乳房手術聯合後續放療的生存率等同於或至少不低於全乳切除手術，因此我們需要正視保留乳房手術的安全性，切不可盲目選擇不必要的全乳切除或預防性乳腺切除手術，造成過度治療。因此在精準醫學時代，我們提出了“選擇合適的早期乳腺癌患者給予保乳治療是安全可行並推薦的治療策略”的口號。
2.幾點評述
2.1 保乳手術的指徵
在我國開展保留乳房手術，通常建議參考由中國抗癌協會乳腺癌專業委員會編寫的《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範》（以下簡稱《指南與規範》）。
2.1.1 保乳手術適應證
主要針對具有保乳意願且無保乳禁忌證的乳腺癌患者。腫瘤大小屬於T1和T2分期；乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當；術後能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者；對於多灶性乳腺癌（同一個象限的多個病灶，假定是來源於同一個腫瘤），也可以進行保乳手術；Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）經術前化療或術前內分泌治療降期後達到保乳手術標準時也可以慎重考慮。
2.1.2 保乳手術絕對禁忌證
妊娠期間放療。然而對於妊娠婦女，可以採取在妊娠期進行保乳手術，分娩後再行放療。
病變廣泛或確認為多中心病灶，廣泛或瀰漫分佈的惡性特徵鈣化灶，且難以達到切緣陰性或理想外形。
腫瘤經局部廣泛切除後切緣陽性，再次切除後仍不能保證病理切緣陰性者。
患者拒絕行保留乳房手術。
炎性乳腺癌。
2.1.3 保乳手術相對禁忌證
活動性結締組織病，尤其硬皮病和系統性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者，對放療耐受性差。
同側乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者，需獲知放療劑量及放療野範圍。
腫瘤直徑大於5cm者。
侵犯乳頭（如乳頭乳暈溼疹樣癌）。
影像學提示多中心病灶（多中心病灶指在2個或2個以上象限存在1個及以上病灶，或病理類型和分子分型完全不一樣的兩個乳腺病灶）。
已知乳腺癌遺傳易感性強（如BRCA1/2突變），保乳後同側乳房復發風險增加的患者。
2.2 保乳手術的切緣
保乳手術的實施需同時保證切緣陰性以及外形的美觀，這是一個相對矛盾的命題。理論上來說切除腫瘤及周邊正常乳腺組織越多，越容易得到一個陰性的切緣，從而可以降低再次手術率和術後局部復發的風險，但切除越多的組織也必然對術後乳腺外形的美觀帶來更大挑戰。因此最完美的方式是，在保證切緣陰性的情況下儘可能減少正常乳腺組織的切除率，這就需要臨床外科醫師術前對患者進行仔細的臨床體檢、認真參閱影像學檢查結果後設計手術路徑和方案，並和病理科醫師進行密切的合作以判斷是否完整的切除了病灶。在手術中，對切除標本各切緣進行定向標記，不僅有利於病理檢查，而且在某一側切緣陽性時，可以避免再次切除原手術殘腔周圍大量正常組織。因此我們有必要了解保乳手術切緣陰性的具體定義，以及常用的病理評估切緣的方法。
2.2.1 切緣陰性的定義
自保乳手術開展至今，臨床中對於安全陰性切緣的定義在不斷髮展和完善。腫瘤的切緣寬帶，指腫瘤邊界距離切除組織表面的距離。早期研究報道，在保乳病例中如果切除腫瘤周圍0.5～1.0cm的正常組織，那麼95%的病例手術切緣組織學檢查為陰性。隨後有文獻指出，雖然切緣陽性意味著更高的局部複發率，但是在切緣陰性的患者中，切緣寬度的大小和局部複發率之間並無顯著關聯，因此後續的臨床研究不斷嘗試著將安全切緣的寬度從1cm降到1mm甚至更小的可行性和安全性。近期越來越多的數據推薦採用墨汁染色評估切緣，並規定切緣無腫瘤（no ink on any cancer cells）即可確認為切緣陰性。只要保證切緣陰性即可，擴大切緣（>1mm，>3mm，>5mm等）均不會進一步降低同側乳腺複發率。當然也有新的研究提示2mm以上的切緣有著更好的局部控制率，但絕大多數的指南均將切緣陰性定義為墨汁染色切緣無腫瘤，也提示我們日常工作中切忌沒有必要盲目的擴大切緣，既沒有獲得更好的療效，又影響術後美觀。
2.2.2 切緣的評估方法
腫物邊緣法和殘腔邊緣法是兩種最為常見的評估保乳切緣的病理診斷方法。腫物邊緣法首先在NSABP-B06研究中提出和採用，將廣泛切取的腫瘤標本不同切面採用不同顏色的墨汁進行染色，隨後再進行石蠟固定，並在最終的石蠟病理組織中通過染色判斷腫瘤和墨汁染色切緣的距離確定保乳手術具體的切緣，國際上廣泛採用該方法予以病理切緣的評估，更為準確但相對耗時耗力，前文中提出的墨汁染色無腫瘤作為切緣陰性的定義也來自於這種病理評估方法；殘腔邊緣法，即廣泛切取標本後，在殘腔周圍的不同方位再補充切除一定的腺體進行病理切緣的評估，該方法切除組織較少，工作量也降低。
在2017版《指南與規範》中推薦採用腫物邊緣法，並對標本進行垂直切緣放射狀取材，以便在固定後的石蠟標本中，鏡下觀察時能對切緣作出準確定位，並正確測量腫瘤和切緣的距離。但目前在國內主要採用的保乳切緣病理診斷方法仍為殘腔邊緣法，通過不同切面方向上再次切去少量乳腺組織進行冰凍病理送檢，可以在手術操作中得知切緣情況，從而假設切緣陽性即刻可進行再次手術予以評估。
2.3 保乳手術的技巧和切口設計
保乳手術原發灶的術式最常用的是腫瘤廣泛切除，該術式在美國被廣泛採用；另一種術式稱為象限切除，需要切除腫瘤所在部位的區段乳腺組織、表面覆蓋的皮膚、下方的胸肌筋膜。在臨床實際操作中，可以靈活選擇上述兩種手術方式，最為重要的是保證切緣陰性前提下確保外形的美觀。
一般腫瘤位於乳房上方時，通常採用弧形切口切除腫塊，外形較好且美觀。當然有時腫塊位於乳房腋窩尾部或者外上時也可以採用放射狀切口，並向腋窩延伸，以便腋窩淋巴結可以整塊切除。而位於乳房下方的病灶，則可採用放射狀切口。伴隨著腫瘤整復技術的運用，當前乳腺癌保乳手術的切口選擇不止侷限於放射性或弧形切口，位於不同象限的腫瘤可以採用雙環切口、菱形切口、蝙蝠翼切口、類似於縮乳成行術的切口以及各種個體化的手術切口，通過腫瘤整復技術可以更方便地切除較多腫瘤周圍的乳腺組織，並通過轉移臨近的脂肪及乳腺組織予以填充，並適當調整乳頭的位置，從而在保證外觀的情況下提高切緣陰性率，降低因切緣陽性而再次手術的風險。為使局部有較好的外形，目前並不建議做廣泛的皮膚切除，如果腫瘤與皮膚無粘連，一般可保留腫瘤表面的皮膚，或僅做腫瘤表面一小片皮膚的切除，皮膚下可保留部分脂肪。但為了美觀，有時可以切除和所需切除腺體量對應的皮膚，保證縫合後，外形比較飽滿，沒有明顯的殘腔。在手術操作中，切除乳腺標本後必須及時進行切緣標記和送病理檢測，明確邊緣、表面、基地是否有癌細胞累及。通常外科醫師可以用縫線明確不同切緣，送病理檢測，並在切緣處放置鈦夾標記，指引後續放療。
伴隨著綜合治療策略的進展以及患者對外形美觀需求的增加，臨床中將會遇見越來越多的患者希望藉助新輔助治療以獲得保乳手術機會。早期的臨床研究即發現，對不能保留乳房的患者，通過新輔助治療，可提高保乳率。例如NSABP-B18研究，新輔助化療組的患者總體有效率為80%，其中近1/2的患者獲得臨床完全緩解（cCR），使保留乳房治療提高至68%，差異有統計學意義，特別是那些發現時腫瘤>5cm的患者，行新輔助化療的患者有22%的可行保留乳房治療，而先行手術的患者保留乳房治療僅佔8%。
這些數據極大地增加了臨床醫師對新輔助治療的信心。伴隨著精準治療理念的推廣，個體化的新輔助治療對局部晚期乳腺癌有了越來越高的緩解率，病理緩解率的增加也必然促使更多臨床醫師對於腫塊較大而不可直接實施保乳手術的乳腺癌患者推行新輔助治療。鑑於三陰性和HER2陽性乳腺癌患者對新輔助治療非常敏感，腫瘤退縮率更高，臨床上對這些亞群的乳腺癌患者可以高選擇性的予以新輔助治療，從而極大程度地增加新輔助治療後的保乳手術率。
如果患者擬在新輔助治療後實施保乳手術，那麼在新輔助治療前建議進行完整的影像學評估，包括乳腺超聲、鉬靶、乳腺磁共振（MRI）基線評估乳腺和腋窩病灶的大小、範圍等，並推薦在乳腺原發灶中心放置金屬標誌物，體表進行紋身標註腫塊範圍。新輔助治療中，建議每2週期進行一次乳腺超聲和（或）MRI檢查，判定病灶的緩解情況。在具體手術操作前，需要注意的是新輔助治療後腫瘤細胞的退縮有兩種模式，一種為向心性退縮，腫瘤向心性縮小，形成較原來腫塊體積小的瘤灶，此時腫瘤大小據實測量；另一種為非向心性退縮，即腫瘤退縮呈散在多灶，大體上腫塊的大小可能與新輔助治療前沒有明顯差別或較前縮小，但其中腫瘤細胞的密度發生了明顯變化。因此向心性退縮的患者更容易在隨後的保乳手術中取得成功，而非向心性退縮的患者，則有必要根據新輔助前標記的原發腫瘤範圍進行完整的切除，以評估切緣是否陰性。
3.我國保乳手術的現狀和發展
為了緊跟國外乳腺外科的發展趨勢，復旦大學附屬腫瘤醫院早在90年代就已經開展乳腺癌保乳手術，並在上海乃至全國予以交流和推廣；2007年開始由本人帶領編寫並定期更新的《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範》進一步在全國普及乳腺癌診療規範，在外科治療領域中推廣規範保乳手術準則，並積極提倡保證療效的最有效外科治療模式，為全國乳腺外科事業做出了堅實的貢獻。然而當前我國保乳治療率相對較低，來自上海、北京等乳腺中心的回顧研究顯示我國保乳率約為5%～20%，在主要的大型臨床研究中心可能相對較高，在農村地區可能還不足5%。分析我國保乳率較低的原因可能包括：
由於我們缺乏基於群體的乳腺癌鉬靶篩查項目，人群的防癌意識較薄弱，大多是患者自己觸及腫塊後進行就診，由此患者確診時腫瘤體積偏大，而乳腺體積又較歐美婦女較小，因此適合保乳患者的比例相對較低；患者或醫師擔心保乳後的局部復發，加之中國社會整體的思維模式，患者“談癌色變”，在診斷為乳腺癌後潛意識地認為完整的切除乳房就等同於根治了腫瘤；外科醫師缺乏病理科的支持，由於保乳治療中病理科醫師承擔著更為繁重的病理診斷工作，在醫療人力相對欠缺、醫療技術相對落後的情況下難以為全國所有地區患者提供準確病理評估的保證，從而限制了保乳治療的實施；缺乏保乳所需的放療設施和經費，保乳手術和隨後的放療共同構成了一個完善的保乳治療策略，而在我國絕大多數地區放療設備的落後和欠缺，即便在大城市或醫療機構擁有較好的放療設備也難以滿足過多數量放療的需求，加之放療費用給患者帶來的經濟負擔也不同程度的限制了保乳治療的發展；緊張的醫患關係等。
節選自：腫瘤防治研究. 2018年第45卷第5期
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