一、什么是心肌梗死?
急性心肌梗死(AM)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现为胸痛、急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血损伤和坏死系列特征性心电图演变，以及血清心肌酶和心肌结构蛋白的变化。心肌梗死(M)的原因常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成所致。
二、心肌梗死的病因有哪些?
心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症畸形等造成管腔狭窄闭塞使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因包括过度劳累、情绪激动、大出血、休克脱水、外科手术或严重心律失常等。
三、心肌梗死的临床表现有哪些?
1、约半数以上的急性心肌粳死患者，在起病前1-2日或1-2周有前驱症状最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，或继往无心绞痛突然出现长时间心绞痛。疼痛典型的心肌梗死症状包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛休息和含硝酸甘油不能缓解常伴烦躁不安出汗、恐惧或濒死感。
2、少数患者无疼痛，·开始即表现为休克或急性心力衰竭。
3、部分患者疼痛位于上腹部被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，脑卒中样发作可见于高龄患者。
4、全身症状：发热、白细胞计数增高、红细胞沉降率增快。
5、胃肠道症状：多见于下壁梗死患者。
6、心律失常：见于75%95%患者发生在起病的1-2周内，面 以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。
7、心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内发 生，发生率为32%-48%,表现为呼吸困难咳嗽、发绀、烦须躁等症状。
四、心肌梗死如何分型?
1型：由原发冠状动脉事件(如斑块侵蚀、破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死。
2型：继发于氧耗增加成氧供减少(如冠状动脉痉挛冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血性心肌梗死。
3型：突发心源性死亡(包括心脏停搏)通常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠状动脉造影或尸检证实的新发血栓证据但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。
4a型：与PCI相关的心肌梗死。
4b型：尸检或冠状动脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死
5型：与CABG相关的心肌梗死。
五、心电图在心肌梗死诊断中有哪些置要意义?
心电图检查对于心肌梗死的诊断具有特异性，并可进一步明确心肌梗死的类型和部位。迅速评价初始18导联心电图应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AM的特异性为91%,敏感性为46%。患者初始的13导联心电图可用以确定即刻处理方针。
1、对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌注治疗(30分钟内开始溶栓或90分钟内开始球囊扩张)。人院时进行常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。
2、对非ST段抬高但心电图高度怀疑缺血(ST段下移、T波倒置)或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗并做心肌标志物及常规血液检查。
3、对心电图正常或呈非特征性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血清心肌标志物浓度及二维超声心动图检查等。二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室璧运动障碍，有助于AM的早期诊 断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断真有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血清标志物浓度结果最后评 估有无缺血或梗死证据再决定继续观察或入院治疗。
六、心肌梗死有哪些诊断依据?
断本病并不困难，无痛的患者，诊断较困难凡年老患者突然发生体克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者手术后发生休克但排除出血等原因者都应想到心肌梗死的可能。此外年老患者有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能都宜先按急性心肌梗死处理并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定，以确定诊断。
七、心肌梗死常与哪些疾病鉴别诊断?
1、心绞痛：
心肌梗死时胸前区疼痛的性质与心绞痛很相似。但在多数情况下心肌梗死所致的胸痛更为严重持续时间更长，无明显诱因。心肌梗死常并发心律失常、左心衰竭、低血压甚至休克。根据以上待征一般不难鉴别。
2、急性心包炎：
本病引起的疼痛可波及整个胸部或局限于胸背、上腹部等，但疼痛与发热同时出现。咳嗽、吞咽、深呼吸或身体前倾常使疼痛加刷。早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外ST段抬高，但很少超过5mm,也不会表现为单向曲线，无异常Q波出现。
3、急性肺动脉栓落：
可有胸痛咯血呼吸困难和体克。伴有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉怒张、肝大、两下肢水肿。心电图1导联S波加深，导联Q波显著，胸导联过渡区左移改变等。
4、主动脉夹层：
胸痛一开始即达高峰呈撕裂样，常放射至背胸腹、腰或下肢，两上肢血压和脉搏有明显差别，可有暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现。二维超声心动图多能帮助确诊。 (5)急腹症：均有上腹部疼痛，可伴休克。详细询问病史，体格检查，心电图检查和血清心肌酶测定可帮助鉴别。
1)休息：绝对卧床休息，进易消化饮食，保持大便通畅。
2)、吸氧：间断或持续给氧，氧流量为2~4L。
3)监测：密切观察血压、心率、心律、呼吸、神志及全身情况，应连 续进行心电示波监测，必要时监测肺毛细血管楔压(PcwP)或中心静脉压。
4)处理：开始数日卧床休息为主，一切日常生活由护理人员帮助进行，然后逐渐在床上作四肢活动，甚至在床旁活动。第2周帮助患者逐步离床站立和在室内缓步走动。第3周帮助患者到室外走廊慢步走动。近年提倡对无并发症的患着，早期下床活动，以活动后不出现气促，心率增快不超过10%及血压不降低为度。
2、解除疼痛：
应尽快解除疼痛，常用：①哌替啶50-100mg,肌内注射②吗啡5-10m,皮下注射；③疼痛轻者可选用署粟碱3060m肌内注射或口服；④硝酸甘油03m或硝酸异山梨脂5 10mg,舌下含服或静脉滴注。
阿司匹林为了迅速达到治疗性血药浓度首次剂量至少300mg,者咀嚼药片促进口腔黏膜吸收而不是通过胃黏膜吸收其后100mg长期维持氯吡格雷与阿司匹林的作用机制不同，有协同抗血小板作用，目前推荐氯吡格雷与阿司匹林联合应用。
肝素在急性ST段抬高性心肌梗死中应用视临床情况而定。对溶栓治疗的患者肝素作为溶栓治疗的辅助用药，对未溶栓治疗的患者肝素静脉应用是否有利并无充分证据，目前临床多用低分子肝素。
1、两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥02mV,肢体 导联≥0.1mV)或提示AM病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分 析),起病时间<12小时，年龄<75岁。对前壁心肌梗死、低血压(收缩压<100mHg)或心率增快(>100次/分)患者治疗意义更大。
2、sT段抬高，年静≥75岁。此类患者无论是否溶栓治疗，AM 死亡的危险性均很大。尽管研究表明，对年龄≥75岁的患者溶栓治疗 降低病死率的程度低于75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年 龄≥75岁的AM患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。
3、ST段抬高，发病时间12-24小时。溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。
4、高危心肌梗死就诊时收缩压>180mmHg和(或)舒张压>10m。此类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的利弊，应用硝酸甘油静脉滴注、B受体括抗药等，将血压降至15090mHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PCA或支架置入术。
1、绝对禁忌证
1)、出血性脑卒中或随时可能发生的不明原因的脑卒中。
2)、最近6个月内发生过缺血性脑卒中
3)、中枢性神经系统损伤成肿瘤。
4)、近期有较大创伤或手术史或3周内有头颅损伤。
5)、1个月内有消化道出血史
6)、已知有凝血障碍的疾病。
7)、主动脉夹层瘤。
2、相对禁忌症：
1)、最近6个月内有一过性血发作
3)、矩娠或产后1周
4)、不可压迫部位的穿刺
5)、创伤性复苏
6)、难治性高血压(收缩压>180mHe) 7)晚期肝脏疾病
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