05.19 肝脏肿瘤的治疗方法分析，其中大肝癌可以这样治疗

肝癌是我国癌症死亡第二位，全世界约半数以上肝癌发生在我国，这是由于我国是乙型肝炎大国，约一亿人口携带乙型肝炎病毒，而我国绝大多数肝癌都是在乙型肝炎通过肝硬化阶段发展起来的。虽然同是肝癌，但不同患者的治法也不相同。

首先要弄清癌情

它包括肝癌的病理类型。从别的癌症转移到肝脏的属转移性肝癌（如结直肠癌容易转移到肝脏），不属于原发性肝癌。原发性肝癌又有来源于肝细胞的称为肝细胞癌，来源于胆管细胞的称肝内胆管癌，还有二者混合的称为混合型肝癌。他们的临床表现不完全相同，治疗也有区别。在肝细胞癌中有一种特别的类型称为纤维板层型肝癌，预后特别好，但西方较多，我国较少。

然后要区分是哪一期的肝癌，通俗说，是早期，中期，晚期。例如TNM分期中T主要是根据肿瘤的数目，大小和有没有侵犯血管为主要依据。只有一个肿瘤的就比有多个肿瘤的好，小的肝癌就比大的肝癌好，没有侵犯血管的比有侵犯血管的好。在血管里看到癌细胞表示癌有可能转移到他处，后果就差，这是近年分期中最重要的因素，比肿瘤大小更为重要。

单个较小的肿瘤，例如花生米大小，枣子大小，或核桃大小，又没有侵犯血管，应该属于较早期肝癌，常常适合于手术切除，现在已无需像几十年前一样，强调肝叶切除，而只需局部切除即可。很早期的肝癌，根据肿瘤部位，也可以不开腹而采用腹腔镜微创手术。小的肝癌也可用射频消融等局部治疗。多个小的肝癌，可用介入疗法。这种疗法就是用一根细管从腹股沟部位的股动脉插入，在X线引导下插到支配肿瘤的肝动脉，然后注入两种药剂，一种是碘油，用来堵塞血管，阻断供应肿瘤的动脉血供，抑制肿瘤的生长；第二种药剂通常是化疗药物，用以杀伤癌细胞。小肝癌大多没有症状，通常是年度体检，或肝癌高危人群的筛查，或有乙肝或丙肝患者自己定期到医院检查发现的，也有个别偶查超声波发现的。总之，即使患小肝癌患者，其癌情也是千变万化的，治疗选择也要机动灵活。

等到患者感到不适去医院检查发现的肝癌，大多是较大的肝癌，通常已有苹果大小。如果只有一个肿瘤，或者局限在一侧肝脏，可选择手术切除，当然这时切除肿瘤的效果要比小肝癌切除要差一倍。简单的说，小肝癌切除后生存5年以上的占五六成，而大的肝癌切除后只有三成左右。如果肿瘤太大，或已有多个，过去手术发现开不掉，常用肝动脉插管化疗，或合并肝动脉结扎，现在可选择的办法常常是介入治疗，当然效果比切除要差。

值得一提的是，较大的肝癌，一时又不能切除，是不是就没有治愈的希望呢？汤老单位在20世纪80、90年代曾用十几年的时间研究不能切除肝癌能否综合治疗让他缩小，等缩小后再切除。结果发现，过去单一治疗很难使肿瘤缩小，但如果合并两三种方法，常常得到1+1>2的效果。那时悟出一个道理：小肝癌可以慢慢长大变为大肝癌，而大肝癌也可能慢慢缩小变为小肝癌。小可变大，大可变小，这是辩证法，核心是研究如何使肝癌缩小的办法，现在所用的介入疗法也能使部分大肝癌缩小变为小肝癌。肝癌缩小后能否治愈，关键是缩小后要进行切除，我们观察到大肝癌缩小后切除的，效果也不错，也有四五成患者生存5年以上。但对于肿瘤缩小后要不要切除这一点，医生、患者和家属常有不同意见。

大肝癌的治疗选择当然就比较复杂，因为还要看癌所在的部位，以及是否侵犯肝内较大的血管等等。

如果按TNM分期，肝癌已有淋巴结转移，是否就没有救呢？我们发现，如果淋巴结转移局限在肝门区（肝动脉、门静脉、肝胆管进入肝脏的部位称为肝门），可以先将肝内肿瘤切除，术后再用放射治疗来治疗肝门区的淋巴结转移，也有一定效果。如果患者已有远处转移，通常就不适合做肝脏手术。但这也不是绝对的，有一位患者，肺部有一个转移癌，我们先将肝脏的大肿瘤切除，然后再将肺部转移癌切除，患者获得了长期生存。

其次要弄清人情

肝癌所以难治，其中一个重要因素是肝癌患者常常是两个顽疾并存，有癌的问题，又有肝的问题，因为多数肝癌是在乙型或丙型肝炎-肝硬化基础上发生的。为此关于肝癌患者的人情，首先要弄清楚合并的肝炎是否处于活动期，合并肝硬化的轻重和肝脏功能情况。国际上有一个肝硬化的分级，通常属于A级（肝功能代偿）的可选用包括手术在内的各种治疗。属于B级的（肝功能处于失代偿边沿），手术要十分谨慎，多数只能耐受较保守的治疗。属于C级的（肝功能失代偿）通常只能用保守治疗，少数肝癌处于早期阶段，可考虑做肝移植术。

肝癌患者的人情，近年还要注意有没有合并糖尿病，以及糖尿病是否得到控制。尤其是进行重大的治疗措施时，一定不能遗漏。现在我国肝癌患者的平均年龄也在逐渐上升，为此老年常见的高血压、心脑血管病，呼吸系统病，以及其他慢性病等，都要一一弄清。关于患者情况，还有年龄大小，身体强弱，是否长期应用什么治疗，等等。

当然还要结合医情和院情。

没有条件做肝移植的医院，只能做保守治疗。现在由于技术发展，已出现一些单一技术治疗的科室和医院，如单一做介入治疗的科室，单一用伽马刀治疗的医院等。对于适合做这种单一治疗的患者，这些专业科室和医院确实有优势，毕竟患者多，经验多，技术也熟练。但不能排除从经济利益考虑，对不甚适合这种单一治疗的患者也收治作这种单一治疗。经常遇到一些患者，明明最初适合手术切除，从而可能获得根治的，却去做了介入治疗，等到介入治疗效果不好，出现了播散，这时再去找汤老，已经错过了最佳治疗的时机。