理赔规则类
1、问：如果客户自杀，申请理赔所提供的材料是按照意外身故的材料来提供吗？自杀身故通常需要提供哪些材料？
答：不能按“意外”申请，因为条款对意外伤害的释义规定为“非本意的”。
自杀身故理赔申请应具备材料：
1) 理赔申请书；
2) 保险单或其他保险凭证；
3) 受益人身份证明，如：居民身份证、护照、居民户口簿等；
4) 涉及非约定身故受益人的，须提供受益人与被保险人关系证明，如：结婚证、出生医学证明书、居民户口簿、公证书等；
5) 公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明、殡殓证明、事故者户籍注销证明，如：死亡医学证明书、火化证、户口注销等；对于无 户籍的客户，需提供书面声明（如：外籍人士、非结婚生子女、超生等）；
6) 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，如：法医尸体检验报告、事故证明等；
7) 涉及境外死亡，受益人所提供的资料须经中华人民共和国驻该国使领馆证明，并需要由事故发生地公证机关公证；
8) 各级机构根据当地实际需要，提供的其他材料，如：授权委托书、理赔给付银行转帐存折/卡等；
2、问：保监会规定未成年人人身险保额最高为10万，若客户在多家保险公司分别投保10万人身保额，按照我们的规则是可以重复申请理赔，是否和保监会规定相冲突？
答：可以重复申请理赔。如客户告知公司未成年人在其他保险公司的投保额度，本公司按累计最高10万进行审核，如未告知，按在本公司投保人身险最高保额10万计算。与保监会规定不相冲突。
3、问：残疾如何鉴定，什么时间鉴定？鉴定费由谁承担？
答：残疾鉴定需由有资质的鉴定机构进行（无论是医院鉴定或司法鉴定机构），提示客户鉴定前联系公司当地理赔部门，由他们提供必要的帮助与指导。
若需要伤残鉴定，常见情况应结合条款按照事故发生之日起180天时的身体状况进行鉴定，具体以您的条款约定为准。
鉴定报告属于客户需要提供的应备材料，因此鉴定费应由客户自己承担。
4、问：地震失踪人员理赔应对话术及宣告死亡的相关法律规定
答：宣告失踪制度主要是为了解决财产问题，确定该被宣告失踪人的财产代管人。被保险人宣告失踪后，保险公司条款没有针对失踪的保险责任，即失踪并不属保险责任范围。
按照我国法律规定，因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的（战争期间下落不明的，下落不明的时间从战争终结之日起计算,满四年的）可以向法院申请宣告死亡。法院出具宣告死亡书后可向我司申请相关理赔。
5、问：申请理赔时，申请资格人两只手都不能动,不能写字,请问授权委托书和理赔申请书怎么签名?
答：如果申请人意识清楚，由他人代签，申请人按手印；意识不清丧失民事行为能力的，由其监护人行使申请权。
6、问：客户在其它保险公司或单位已报销了一部分，无法再一次出具发票了，请问财务分割单是否可以作为报销的凭证？如不可用财务分割单，可有什么方法来申请理赔？另财务分割单中先期给付是什么意思?
答：其他保险公司已报销一部份的，可提供“财务分割单”原件、发票复印件作为申请材料。财务分割单的叫法可能各地区有差异，但其实质是相关保险公司已赔付金额、项目的书面证明。
“先期给付”是指客户在社保、农合、其他保险公司或单位已报销或先期支付的一部份。
7、问：保单中未明确身故受益人（或指定为“法定”）时，身故受益人应怎样确定？
答：没有指定受益人的，被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。对于受益人为“法定”或未指定受益人的身故保险金理赔申请，我公司不负责保险金多受益人之间的继承份额划分，保险金一次性给付，由全体受益人共同受领或全体受益人授权一人受领，所有受益人按照相等份额享有保险金受益权。
8、问：继承人的顺序是如何规定的？
答：《继承法》规定：遗产按照下列顺序继承：
第一顺序：配偶、子女、父母。
第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。
9、问：受益人为孩子，还没有成年，保险金由谁来领取？
答：由未成年子女的监护人来领取，未成年人的法定监护人是他的父母。（如系银行转帐，可提供受益人或其监护人的银行帐号）
10、问：多大年龄的孩子属于成年人？
答：我国《民法通则》规定：十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，同时十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，也视为完全民事行为能力人。
11、问：我投保意外伤害医疗险附加配偶意外伤害医疗险，现配偶意外出险，申请人理赔时需要提供的是我的身份证还是配偶的身份证？委托办理时委托书是需要我出具还是我的配偶出具？
答：在这种情况下，您的配偶是生存受益人，应由您的配偶出示身份证并在理赔申请书“申请人”处签名，在委托书上“授权人”处签名，当然还需要提供户口薄或结婚证等夫妻关系证明。
12、问：如果客户保有费用型险种，以医保个人帐户支付的医疗费用还能否申请理赔？
答：可以的，医保帐户一般包括统筹基金帐户和个人帐户两部分，如果申请材料齐全且合同有相关责任，客户医保个人帐户支付的医疗费用视为其个人实际支出的医疗费用参与费用型险种理算。
13、问：如果客户在药店购买，但在当地社保范围内，公司是否可以理赔？
答：“不能赔付，在我公司定点医院发生的费用，我公司方予以认可”进行答复，客户进一步疑问的可转机构理赔部门解答。
14、问：理赔暂停状态是否可以办理其他补充告知，若客户于理赔结果出来后但未领取理赔款，再办理补充告知是否对理赔有影响，公司是否会追溯客户的理赔效力？
答：理赔状态不可以进行补充告知。第二个问题请转机构理赔部回复。
15、问：猫狗咬伤能否理赔？
答：有意外责任的保单可以理赔，按意外医疗险处理。若客户还有其他方面的疑问，请以信息咨询的方式转机构理赔部处理。
16、问：如果是家庭保单，是提供被保人的存折还是实际出险人的存折？
答：理赔保险金给付给受益人，受益人根据不同的险种及不同的情况而不同。
对于生存理赔保险金（如医疗类/重疾/残疾等类保险），其受益人即为被保险人（家庭单的实际出险人）本人。
而身故保险金则要根据是否指定受益人情况而有所不同。已指定受益人则由保单指定受益人申请，若未指定则由被保险人（家庭单的实际出险人）的法定继承人来申请。
17、问：若被保险人在保险期间内身故或全残，以什么时候的投资帐户中的价值作为理赔金额参考基础？
答：收到被保险人死亡证明书或残疾鉴定书的下一个资产评估日。
18、问：以前的少儿险投保人是爷爷或奶奶的，现在年龄很大，超过了65岁，那赠送的意外险在投保人出险时还理赔吗？
答：少儿险转换时，赠送给投保人的意外险无需核保，既使是当时已超过65岁，出险时照样给予理赔。
19、问：身故受益人为什么不宜填写“法定”？
答：明确受益人很重要，投保人可以确保保险金由自己指定的个人领取，保险公司则可以准确、及时的给付保险金而避免发生法律纠纷。填写“法定”相当于没有明确指定受益人，保险金则作为被保险人的遗产，给付时容易产生纠纷。
20、问：身故受益人为未成年人，身故保险金由何人领？
答：这种情况下，应由未成年人的监护人代为领取。
21、万能+重疾保险计划A是按收到理赔申请书当时的保单价值来计算重疾保险金，如果当时为月中，如何计算当时的保单价值呢？
答：按当时的保单价值计算，如果该月没有发生部分领取和保费追加等影响保单价值的动作，则当时保单价值为月初结算利息并扣除保障成本后的金额。
如果理赔后保单终止，则按保证利率结算当月的利息。
22、万能+重疾保险计划A在重疾理赔后，会出现类似万能+重疾保险计划B的退还现金价值的情况么？
答：不会，万能+重疾保险计划B在主附险基本保额相同的情况下，客户如果发生重疾理赔后主险基本保额会下降为0，此时整个合同终止，因此保单价值退还。万能+重疾保险计划A无论何时发生重疾理赔，保单价值都会与主险基本保额同时做等比例下降，因此不会出现退还的情况。
23、我可以同时在多家保险公司投保医疗险并同时申请理赔吗？
答：可以，但若投保的是费用型的医疗险，理赔时，将按补偿原则进行。
24、意外及附加意外险（包括新老意外险）作家庭保单时，如有多个子女同时投保，当多个子女同时出险时如何理赔？
答：当多个子女同时出险时，如子女意外险保额为2万，以每个子女各2万赔付，而不是累计赔付2万。
25、在保险期间，被保险人自杀是否给予理赔？
答：合同生效或复效两年以内，被保险人自杀不给予理赔；两年以上，按照保险法的规定和不同的案件情况，保险人按照保险条款约定内容进行处理。
26、保单中未明确受益人（或指定为法定）时，怎么办？
答：未明确受益人时，保险金按被保险人的遗产处理，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。
27、被保险人腿被摔骨折，意外伤害能否理赔？
答：不一定。只有当此伤经必要治疗后仍不能恢复，造成被保险人该处肢体功能丧失，并达到条款约定的程度时，才认定构成残疾，方可达到保险责任。反之，如果愈后无残疾或其程度达不到标准，则不能承担保险责任。
28、老年人寿终正寝是否属于“因疾病身故”或“疾病末期”的范畴？是否将按条款约定给予赔付？
答：“因疾病身故”是指由于病原侵入人体或人体之生理系统、器官功能衰竭而导致生命终结。老年人寿终正寝，其实质原因即为人体生理机能的衰竭，因而属于疾病身故的范畴，保险公司将按条款的约定予以赔付。
条款约定的“疾病末期”是一个重疾的范畴，而老年人寿终正寝是一个死亡状态，不是同一概念。
29、条款中生命尊严提前给付金可以申领多少？
答：“提前给付保险金”的金额以申请当时主合同疾病身故保险金的50%为限，且同一被保险人依各保险合同所申领的“提前给付保险金”总额以人民币10万元为限。只能申领一次。
30、镶牙、补牙、烤瓷等因牙齿受伤发生的医疗费用是否可以理赔？
答：按照国家有关规定，镶牙、补牙、烤瓷等因牙齿受伤发生的医疗费用属于自费项目，不予理赔，但因此发生的清创缝合等治疗费用及公费医疗范围内的药费应属理赔范围，以公费医疗部门规定为准。
31、问：意外伤害医疗有哪些免赔额的规定？
答：97年7月15日之前的意外伤害医疗的免赔额为30元；97年7月15日至97年10月31日的意外伤害医疗的免赔额为0元（97年7月15日至10月31日之间意外医疗猫抓狗咬等动物致伤后发生的医疗费用不予理赔。）；97年11月1日后的意外伤害医疗的免赔额为100元。
32、问：投连险申请失能豁免，如果客户在保单应缴日前出险，而在应缴日后才做了失能鉴定，那么当期保费是否需要交纳？失能豁免的鉴定应注意什么？
答：如果客户在应缴日后才做了失能鉴定，那么当期保费仍需要交纳。
若客户失能鉴定，建议先行联系公司，由我司出具介绍信，委托认可的鉴定机构对客户进行鉴定，并由其提供按条款鉴定的伤残鉴定报告。
33、问：费用型保险如何进行理赔？发票原件的问题如何操作？
答：费用型保险遵循保险的补偿原则，如客户从其它福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分）取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。若系第三方造成被保险人身体伤害并发生相关医疗费用时，第三方依法已承担赔偿被保险人医疗费用之责任时，保险人仅负责第三方赔偿剩余部分医疗费用，并以保险金额为限。
发票原件的问题：客户申请费用型险种理赔，必须提交发票原件。费用型险种包括：住院医疗保险（108）、个人住院医疗综合保险附加特约（183、183g1）、个人99安心含可选部分（159）、个人99费用（161），附加住院费用医疗（153）、附加住院手术费用（154）、个人住院安心收入保障含可选部分（15901）、个人住院费用医疗保险（16101）、附加住院费用医疗保险（502）、附加住院费用医疗保险A（507）、附加住院费用医疗保险B（508）、附加健享人生住院费用医疗保险A（521）、附加健享人生住院费用医疗保险B（522）。客户如有第三方可报销的，可以先向第三方申请报销，如第三方收取发票原件的，可提供第三方的报销证明原件和发票复印件至我司申请剩余部分费用的理赔（即遵循保险的补偿原则）。如有疑问，请咨询机构理赔部门。
34、问：如果客户领取了一类重大疾病80%以后，分红是否只按20%给客户？
答：领取了一类重大疾病以后，保费就豁免了，就不存在分红了。如果是交费期满，仍然有分红，但是不能单纯用 20 % 来解释，理赔后的分红金额是按照理赔后客户保单除去理赔金额后参与公司资金运做的多少来分配，也即是按照新的基数（准备金、危险保额）来确定的。所有产品的分红方式都是一致的，都是按照保单对利润贡献的大小来进行分配的，保单对利润贡献的大小的衡量标准一是现金价值，二是危险保额。具体的过程比较复杂，可以参见寿险产品开发部主页上的分红相关问答。
35、问：理赔后未发生保险费豁免的情况下的保单处理？
答：目前条款规定，领取一类或二类重大疾病保险金后可以豁免以后各期保险费，一旦豁免保险费，投保人就不再享有红利分配权以及退保的权利。如果保单因为已过交费期，领取一类或二类重大疾病保险金后无法进行保险费豁免的，投保人仍然享有红利分配权以及退保的权利。但是此保单现金价值要作相应的调整，以反映新的保险责任。所以，在理赔一类或二类重大疾病保险金后，对于没有终止的保单需要作如下处理：
（1）更换现金价值表；
（2）符合保险费豁免条件的（未过交费期，且未交清），禁止退保，停止分红；
（3）不存在豁免保险费问题的，可以按照新的现金价值表退保和分红。
36、问：交费期内发生了重疾理赔，以后保费豁免，此时的分红不领，可以生息吗？
答：条款上规定是：“已获得保险费豁免的投保人不再享有红利分配权。”故只要是在交费期间发生赔付，都不能再参加以后的分红，已有的红利也不再累计生息，原有的分红仍然在，但不累积生息，这不同于银行存款。
37、问：关于保险费率调整的解释？
答：保险费率可调主要还是考虑到公司定价基础（重大疾病发病率）的波动性远比寿险的死亡率高的因素。也就是说，我们没有办法预期二十年，三十年以后的重大疾病发生率是否与现在的情况具有可比性。譬如说有些手术可能变成了很容易实施的小手术，发生率突增；譬如说技术进步使得按照目前技术难以觉察的癌症也被报告出来，等等。在定价时有两种策略对付这种不确定性，一种是大幅度增加安全附加系数，以保证在未来的一段时间内发病率难以突破公司的承受范围，其结果是保险费很贵，而且对目前近年的消费者不公平，未来也可能发病率没有预期的那么高，对未来的消费者而言还是太贵；另一种策略是按照目前的发病率标准定价，然后保留保险费可调整的权利，这样，每一个时期的保险费对保险公司和消费者都相对公平。还有一个大家常提的问题也顺便回答一下：保险费可调是不是公司将利润留给自己，将风险推给投保人？保险费率的调整是在公司的经营情况恶化到一定程度之后进行的，“恶化到一定程度”不仅受到国家保险管理机构的监管，还包括再保险公司对更大范围内疾病发生率的预期判断，它包括一系列比较专业的指标，并不是主观的、随意的。此外，保险公司对保险费的调整只针对对未来的情况的预期，而不会将既成的亏损在将来摊回。也就是说，调整后的新的保险费会符合当时的市场情况，保险人和投保人仍然是在对将来的不确定性进行约定，而不是将既发的损失进行弥补。保险公司仍然在对投保人承担与保险费相比，相对公平的保险责任。可以采用的话术：
（1）如果不使用保费可调整，保险公司的定价将使你无法以当前的价格享受到相同的保障；
（2）目前的保费调整是适应了当前的基本情况（利率、发病率、死亡率水平），对于今后的情况难于预期，如果保险公司将今后的不确定因素全考虑进来，您能以目前的价格享受这样的保障吗？
（3）随着医疗技术和诊疗水平的提高，特别是预防医学的快速发展，某些慢性疾病（如：肺原性心脏病、糖尿病）会明显减少，可能出现发病率水平低于定价水平的情况。
（4）另外，发病率、死亡率、利率的变化都具有不确定的成分；变化的方向理论上可以是双向的。
38、意外伤害险的家庭保单未满18周岁的子女或其他保单未满18周岁的被保险人出险，且理赔金通过银行转帐时，需提供什么证明？理赔款赔到谁的账户上？
答：意外伤害险的家庭保单未满18周岁的子女或其他保单未满18周岁的被保险人出险，且理赔金通过银行转帐时，需提供监护人的身份证明及与子女的关系证明，理赔款转帐到监护人的帐户上。
39、动物抓咬伤的意外伤害医疗险案件，需提供什么证明？
答：动物抓咬伤的意外伤害医疗险案件，如医疗机构的诊断书明确为动物抓咬伤的，可不再提交意外事故证明，凭医疗机构的诊断书即可。如医疗机构诊断书未明确，仍需提交意外事故证明。
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