09.12 按病种分值付费结算 “淄博式”医保新举措减轻百姓看病负担

编辑者：近日，淄博市委按照省委部署要求，研究制定了《中共淄博市委关于深入贯彻落实习近平总书记视察山东重要讲话精神推动重点领域改革方案》。改革方案涉及新旧动能转换、科技创新、生态建设、乡村振兴、“双招双引”等16个方面体制机制改革事项。为深入挖掘改革经验做法，以具体事例讲述改革成效，凝心聚力，鼓舞干劲，在改革推进中营造良好的舆论氛围，大众网即日推出《聚焦淄博改革 推动全面振兴》系列报道 ，本期推出来自淄博市医疗保险事业处的报道--

【“聚焦淄博改革 推动全面振兴”系列报道之一】

记者 胥孜婕

“以前报销慢性病医药费，都得个人先掏腰包，单子攒够一年才能报销，一年怎么也得花个万儿八千。”家住淄博市淄川区朱家花园的徐大爷，今年75岁，是一名企业退休职工，参加了职工医疗保险。患有高血压、冠心病多年的徐大爷，每个月仅是拿药就要支出一千多元，这对于每月退休金三千元的他来说的确是一笔不小的固定支出

“现在好了，不用自己先垫钱，压力小多了。”谈起如今慢性病报销的新政策，徐大爷十分高兴。在他看来，退休后的生活质量和医疗费用息息相关，“大家都拿退休工资，医疗费用多了，其他方面就紧巴了，生活质量就难以保障。”

2012年，淄博市开始推行慢性病联网即时结算，但慢性病病人门诊费用首次只能报销30%，剩余部分次年进行二次报销。自2018年1月1日开始，淄博市出台慢性病报销新政策，慢性病人就医结算时，不得积攒报销。

深入推进医保改革，不仅在于慢性病报销，更关键的，是深入医保支付方式改革，让患者病有所医、医院劳有所获、医保收支平衡。2008年起，淄博市建立起“总额控制、弹性结算”的医保支付方式，有效控制了医保基金不合理支出，但该方式随着医保改革的推进也逐渐显露出一定弊端。

2014年底，徐大爷突然头晕、耳鸣，被家人送到淄博市某三级甲等医院急诊科。经过检查，确诊为轻度脑梗，需住院治疗。但在办理住院手续时，徐大爷却被告知有医保没法报销，只能自费治疗。“这还算好的，听说有的医院到了年底干脆直接不收医保病人。”

淄博市医疗保险处工会主席郝旗峰告诉记者，造成过去一到年底“病患拒收”这一问题的主要原因是社保部门每年按照一定规则向医院分配医保报销额度，一旦额度用完，超支部分就要由医院支付。医院为了利益最大化，往往盲目追逐成本降低、削减服务，甚至推诿、拒收病人。

2017年起，为了控制医疗费用过度增长势头，保障医保基金平稳运行，维护参保人权益，淄博市推行以总额控制下按病种分值结算为主，按人头付费、床日付费、定额付费、项目付费为辅的复合式付费制度。与此前的支付方式相比，复合式医保支付更强调“分类”和“分值”。

郝旗峰介绍说，按病种分值付费主要做法就是医保处通过收集全市近年医疗数据，确定大部分常见、多发病病种的平均医保费，根据各病种平均医疗费用比例关系，结合不同诊治方式，确定各病种分值，形成病种分值库，为各定点医疗机构“分值”提供参考，医保处对医疗机构进行基金拨付。“在该医保支付机制下，若医疗机构治疗某种疾病所花费的成本比平均水平低，则能盈利；反之，所花费的成本比平均水平高，则会出现亏损。自然地形成了一种奖惩机制，使各医疗机构间形成良性竞争态势。”

以阑尾炎、心脏病举例，假设二者的费用比例为1：2， 医疗机构每治疗一例阑尾炎得1000分，每治疗一例心脏病得2000分，根据每个月可分配的医保基金，计算出当月总分值和每1分值的费用，医保基金按分值对应费用拨付给医疗机构。“在此制度下，医保基金的钱还是按照分值对应费用进行拨付，如果医院过度开药、过度治疗，那么无疑将额外增加医疗机构成本支出，出现亏损状况。”郝旗峰说。

自淄博完善以“总额控制、按病种分值付费”为主，“人头付费、床日付费、病种限额（定额）付费”为辅的复合式付费制度以来，医疗机构主动控费意识明显增强，医疗机构必须有效控制成本，合理检查、合理治疗、合理运用，减少不必要的服务，才能获取合理收益。对于医保基金来说，基本实现收支平衡、略有结余的目标，有效维护基金平稳运行。对于患者来说，减轻了就医负担，医保待遇得到有效保障。