6月2日，第十二届东方心脏病学会议（OCC 2018），复旦大学附属中山医院樊冰教授就桡动脉穿刺基本技巧及问题处理的话题，结合临床工作经验进行了总结。
樊冰教授作报告。
在2007年，中国就成为了世界上第一个经桡动脉途径经皮冠状动脉介入治疗（PCI）数超过经股动脉途径的国家。与经股动脉途径相比，经桡动脉途径穿刺部位血管的并发症明显减少，且病人痛苦小，住院时间短，下床活动早。
经桡动脉穿刺的基本器械见下图。经桡动脉穿刺的基本方法，包括直接穿刺法和穿透法两种。
经桡动脉穿刺的基本器械。
穿刺点的选择
经桡动脉的穿刺点不要过于靠近远端或近心端，穿刺点应在桡骨茎突近端1 cm处，该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功。理想的穿刺点是选在桡动脉走行较直且搏动明显的部位。
局部麻醉的技巧
应用"两步法"给予患者局麻药物，穿刺前皮下少量注射麻醉药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻醉药物，注意注射麻醉药时进针不宜过深，以免误伤桡动脉。
穿刺的手法
将患者腕部垫高，保持腕关节处于过伸状态。穿刺者左手的食指、中指和无名指自穿刺部位感觉患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向，食指所指部位即为穿刺的"靶点"，三指所指线路即为进针的方向。
进针的角度一般为30°~45°，注意根据血管粗细调整进针角度，见血流出，稍前送再缓慢回撤至喷血，再送入导丝。进针后未见针尾部回血，可回撤至皮下，调整针尖方向后再次进针。每次进针如未见回血，先判断针尖的位置，再重新穿刺。
送入导丝、置入鞘管
穿刺针尾端喷血良好，左手食指和拇指固定针，右手轻柔送入导丝，遇阻力调整穿刺针的角度或旋转穿刺针，再行送入导丝。切忌强行推送导丝，以免误伤血管小分支导致前臂血肿的发生。
置入鞘管前在穿刺部位要注意补充一定量的麻醉药物，皮肤切口应适中，以减少阻力。保持穿刺与血管走形方向一致，缓慢推进鞘管。置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，侧管顺利流出血后，提示桡动脉穿刺成功。
经桡动脉穿刺的基本技巧
选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行比较直的部位。建议分两步给予局麻药物，进针方向与皮肤呈35°~45°角，与血管走行一致，避免反复尝试穿刺。
反复穿刺不成功的原因和对策
反复穿刺不成功的原因主要有未刺中桡动脉；注射麻药过多致局部皮肤涨起，造成桡动脉搏动减弱；穿刺部位的桡动脉走行迂曲，桡动脉痉挛导致无回血或回血缓慢。
穿刺皮丘应小于1 cm，穿刺成功后注意补充麻药，局麻时混合硝酸甘油和利多卡因使用。依次上移穿刺点1~2cm，新穿刺点先不注射麻药，待穿刺成功后再补充少量麻药。更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后，再行穿刺。
搏动良好但穿刺不进，如何应对？尝试中指、食指将桡动脉推挤向肌腱进行固定，穿刺针斜侧穿刺，注意进针速度要快。
穿刺针刺入桡动脉，但针尾部血流不畅
穿刺针刺入桡动脉但针尾部血流不畅的问题，多见于穿刺针斜面未全部进入血管，需轻缓进针、退针，微调针尖角度方向。如果调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝，常提示穿刺针进入桡动脉分支的可能。穿刺点过于靠近腕部时，需要向近心端前移穿刺部位后再次进针，进针方向与桡动脉走形一致。
穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大
桡动脉严重迂曲时，需要在透视下观察血管走形，实施外压迫，令血管伸直，或考虑PTCA导丝。导丝顶在桡动脉壁上时需稍后退，旋转穿刺针，调整方向，改变穿刺针的进针深度后，再次送入导丝，穿刺针移出血管后需重新穿刺。桡动脉畸形，如残余桡动脉、桡动脉发育细小等也可以导致导丝阻力较大。
桡动脉痉挛是经桡动脉穿刺最常见的并发症，发生率约为5%~10%，在女性、糖尿病及吸烟患者中较为多见。其他原因包括穿刺时麻醉不充分，反复穿刺，动作粗暴，导管硬度大，使用非亲水涂层的导管或导丝，动脉鞘较短等。
桡动脉痉挛预防措施的一般处理包括：穿刺点充分麻醉，术前用扩血管药物；选择合适的器械，使用超滑、头端为塑形的导丝；使用5F或4F导管，减少导管交换；穿刺时术者要动作轻柔，确保导丝先行，并在透视下送入导管。
治疗桡动脉痉挛时要充分镇静止痛，给予扩血管药物，如硝酸甘油、维拉帕米等。改用对侧桡动脉或尺动脉，必要时经肱动脉穿刺。桡动脉鞘管难以拔除者，应在局麻充分的条件下拔除。
导致前臂血肿的原因有：（1）反复穿刺导致桡动脉损伤；（2）导丝或导管进入桡动脉细小分支，或穿破动脉；（3）术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下；（4）操纵导丝、导管动作粗暴，导致桡动脉损伤甚至撕裂；（5）先天性桡动脉细小，发育不良等，均可导致前臂血肿。预防前臂血肿应保证导丝先行，动作轻柔，遇到阻力应立即停止前送，或配合以血管造影。术后正确压迫止血，密切观察患者情况，必要时予以绷带包扎。
发生前臂血肿后，应停用抗凝药，局部加压包扎，如使用绷带、血压计袖带等。注意皮肤温度、张力及患者的疼痛感，直接压迫出血点，冰袋冷敷，避免出现前壁骨筋膜室综合征。
前壁骨筋膜室综合征是经桡动脉和经尺动脉穿刺的一种严重并发症，主要变现为前臂持续性剧烈疼痛，进行性加重，手指屈曲状态、肌力减弱，表面皮肤略红、温度稍高、肿胀、有严重压痛，远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常，缺血性肌痉挛等。
经桡动脉穿刺时应勤观察，一旦发生前壁骨筋膜室综合征，应早诊断，早治疗。可使用松解加压止血带，前臂皮肤扎眼减胀。停用抗凝药，使用甘露醇脱水，硫酸镁持续冷敷，筋膜间室切开减张术，积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症。
导丝、造影导管、引导导管等造成的血管损伤可进一步导致颈部血肿。血管本身存在病变，如溃疡、血管迂曲等，抗凝、抗血小板药物治疗，血管造影时同期完成PCI治疗，高血压病史、术后血压控制不满意等，都是造成颈部血肿的常见原因。一旦发生颈部血肿，应以支持治疗为主，大量补液，必要时输血，严重时进行心肺复苏、气管插管及外科手术。暂时停用抗服、抗血小板药物，使用静脉抗菌素预防感染，控制血压等。
此外，经桡动脉穿刺的其他并发症还包括桡动脉闭塞、动静脉瘘、假性动脉瘤、张力性水泡、脑血管栓塞以及迷走神经反射等。
总之，临床上经桡动脉途径穿刺的学习过程相对较长，术者经验非常重要，医生在穿刺前应充分评估桡动脉的具体情况，术中注轻柔操作，术后应密切观察患者情况，一旦出现并发症应尽早处理。
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编辑 张莉娟┆美编 柴明霞┆制版 田新芳
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