現代漢語中，習慣將“瘟疫”連稱，但如果細辨，“瘟”與“疫”其實是相當不同的。日前語文學家孫玉文在《語言學微刊》上發表《說“瘟疫”中“瘟”的語源》一文，就指出了以往常被忽視的一點：先秦時通常把瘟疫稱作“疫”或“癘”，而“瘟”字的出現要晚得多，文獻中最早只能追溯到東漢末年蔡邕著《獨斷》，直到東晉以後才逐漸盛行。
不過，孫氏認為，“瘟”字出現雖晚，不等於此前就沒有這樣的概念，並舉出《黃帝內經·素問》和東漢應劭《風俗通》中“溫厲”、“病溫”等引文，認為它最初寫作“溫”，表明古人認為瘟疫起於“溫熱之氣”，而這“多與發燒有關，跟溫熱的季節沒有關係”。最終他的結論是：“這兩個詞得名的理據各異，‘疫’得名強調外部影響，‘瘟’強調症狀表現，因此人們有了‘疫’，還需要有一個‘瘟’。”
《黃帝內經》
照這樣看，“瘟”與“疫”只不過是對同一個病症的不同側面的強調，沒有歷時性變化，但這無法解釋為何“瘟”字的出現和流行那麼晚，也不能解釋為何後來在民間信仰中盛行的是“瘟神”而不是“疫鬼”。這一點僅僅依靠語言學恐怕難以解開謎團，如果結合人類學、醫療史、思想史，或許可以讓我們看到，在這字詞含義的差異背後，隱藏著的是中國人對疾病認知的觀念變遷。
瘟疫的病原學：從“癘鬼”到“寒暑失序”
“疫”字在甲骨文中就已出現，而“瘟”不見於東漢許慎著《說文解字》，遲了近兩千年之久，這絕不是偶然的。“疫”或“癘”所指向的，是一種更為原始的對傳染病起因的巫術思維，即認為這些病症是由於惡鬼作祟所致。《周禮·春官·占夢》：“季冬……乃舍萌於四方，以贈惡夢，遂令始難驅疫。”鄭玄注：“疫，癘鬼也。”東漢訓詁學家劉熙著《釋名》：“疫，役也，言有鬼行役也。”尤為值得注意的是，“疫”被他歸於“釋天”而非“釋疾病”這一分類下，這意味著，在他看來，這屬於一種由鬼神等神秘因素造成的災異，而非一般的疾病。
《說文解字》
英國人類學家E.E.埃文思-普里查德1937年在其名著《阿贊德人的巫術、神諭和魔法》中，指出在南蘇丹的原始部落中，人們對疾病的認知“主要關注的是神秘意義上的病因與痊癒，而不是身體意義上的病因與痊癒”，這種巫術理念將一切疾病都看作是鬼神或巫術引起的，而巫醫的主要功能除了占卜之外，就是“從病人體內取出巫術物”。中國上古巫醫的觀念正與此類似，故往往巫、醫不分，這一點早為各家所證實。
既然疾病是由厲鬼或巫術的神秘力量引起的，那麼治療之術很自然的便應當是以法術驅除這些邪惡力量。晉崔豹《古今注》：“櫨木，一名無患者。昔有神巫，能符劾百鬼，得鬼則以此為棒殺之。世人相傳，以此木為眾鬼所畏，競取為器用，以卻厭邪鬼，故號無患也。”這明白無誤地說明，這種神木“為眾鬼所畏”，所以用它即可驅逐疾病，由此得名“無患”。
相比起來，“瘟”所體現的觀念是相當不同的，因為其理論基礎是一種氣化宇宙觀。簡單地說，這種宇宙觀認為，天地之間充滿著不斷流動的“氣”，萬物皆由“氣”形成；而人體也是一個小宇宙，“氣”的周流就構成生命活力的基礎，人的生死就被看作“氣之聚散”，“血氣”與“精氣”體現著人的生命力，故“斷氣”就意味著死亡。由於天人感應，人本身就得天地之精氣，天之“氣”與人之“氣”通過時令交流，那麼順理成章的，如果時序錯亂、寒熱失調，人也就會跟著生病。西漢初年的大儒董仲舒在《春秋繁露·五行變救》中說得很明白：“火有變，冬溫夏寒，此王者不明，善者不賞，惡者不絀，不肖在位，賢者伏匿，則寒暑失序而民疾疫。”這樣，“疾疫”不是被理解為惡鬼作祟，而被視為未能“調理陰陽之氣”所造成的系統紊亂所致。
雖然這種觀念也有著萬物有靈論的基礎，但其真正被系統地理論化，則晚至戰國中晚期。“氣”字本身要直到戰國初期的青銅器上才出現，而把氣作為萬物生成基礎的思想，到戰國中期才得以基本確立，至戰國末期的文獻中就已有較為明確的表現了。在當時的記載中，名醫扁鵲、倉公的治療手法都是通過切脈作血氣診斷，表現出與巫醫的嚴格區別，主張調理飲食，順天應時，使筋骨血脈活絡，以求使“氣”周流疏通，最終頤養天年。不難看出，雖然它仍有某種神秘氣息，但其治療手法在很大程度上已經人文化，與鬼神、巫術基本無關了。
據《黃帝內經·素問·熱論》：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑。暑當與汗俱出，勿止。”如果說這裡的“病溫”是“瘟”的源頭，那恰可證明，這本向來著者、成書年代不詳的著作，很可能是戰國中後期偽託黃帝所作。相比起原先的巫醫，這是一種全新的疾病理論，但在戰國末年以後大盛，逐漸佔據了中醫理論的主導地位。南宋郭雍著成於1181年的《仲景傷寒補亡論》卷十八《瘟病》便明確以此解釋瘟疫的成因：“或有冬不傷寒，至春自傷風寒而病者，初無寒毒為之根源，不得謂之傷寒，第可名曰溫病也。又或有春天行非節之氣中人，長幼病狀相似者，此則溫氣成疫也，故謂之瘟疫。”
就造字的理據來說，“瘟”的本意應指一種萎靡、沉悶、鬱結的病況，漢語裡“瘟”除了指瘟疫之外，還有“神情呆滯、沒有生氣”（瘟頭瘟腦）、“愚笨、不明事理”（瘟生）等含義。王力《同源字典》認為“溫”與“鬱、鬱、燠、熅、氳”等字同源，均有氣盛溫熱之意。孫玉文也指出，從“昷”聲的字，有很多含有“蘊積”的意思。《文源》以為從“昷”聲的字多取義於“湮鬱”義。如：“熅”，鬱煙也；“蘊”，積也；“醞”，釀也；“慍”，怒也；“韞”，裹也。中醫有所謂“溫邪”之說，即春溫、風溫、暑溫、伏溫、溼溫、秋燥、冬溫、溫疫、溫毒和溫瘧等溫熱病致病邪氣。考慮到這一點，可以設想，“瘟”在古人的理解中就是“氣”失調所造成的，這與“炎”不一樣——清代《康熙字典》中，“炎”都沒有“炎症”這一詞義，但近代逐漸用它指代體內或體表紅、腫、熱、痛等症狀表現，例如肺炎。
但孫玉文卻從文字訓詁角度出發，強調“古人不說‘瘟’來自‘邪氣鬱積’義，他們認為瘟疫的‘瘟’來自‘溫熱’的‘溫’”，“瘟疫來自溫熱之氣，多與發燒有關，跟溫熱的季節沒有關係”。在此，他有意無意中將“溫熱”看作是人體發燒之類的“症狀表現”，而未能從思想史的角度理解這一關鍵點：在氣化宇宙觀的視角下，這種“溫熱”即便體現在人身上，但卻被認為是天地時序陰陽失調的結果。不過，這種宇宙觀有時又仍與巫術理念交織在一起，甚至至今影響著中國人的一些基本身體觀。例如我們常說的“丹田之氣”，其最初的理論基礎，正是因為古人覺得“神”不安將導致靈魂生病，故只有安神才能體健，而要做到這一點，就要在位於要道並通達身體各處的孔穴安神，這就是“丹田”。
古希臘醫學同樣認為“風”和人的呼吸一樣關乎生命力，但在希臘醫學中，風並非以其本身的特殊力量影響事物，而是藉著乾燥或溼潤、溫暖或寒冷，進而認為一切事物都受制於幹、溼、熱、冷的對立。在西雙版納傣語中，“風”和“氣”都叫“壟”，當地傣族認為風和氣吹在身上是涼的，因而是看不見的水。這或許也有助於我們理解中國古人如何認識“溫病”與“傷寒”：風、氣、水不僅與人體相通，而且被看作是可以相互轉化的同一個事物。
這種觀念，在秦漢之後逐漸成為中醫的主流理論，這一時期正是“典範轉移”的關鍵時期。東漢經學大師鄭玄雖然根據古義將“疫”解釋為“癘鬼”，但他對《周禮·天官·疾醫》的註解又認為：“癘疾，氣不和之疾。”這說明新觀念正在漸漸取得影響力，這也解釋了為何“瘟”字晚至東漢末年才出現，但卻後來居上成為中國人對這種傳染病的稱呼。
為何中國醫學沒能發現瘟疫病菌？
據醫療史學者林富士考證，中古時期對瘟疫的認知仍是很模糊的，當時醫籍中所謂的“溫病”、“疫癘”等等，“往往都是某種或某些‘流行病’的泛稱”。古代所謂的“瘟疫”，說到底根本不是“一種病”，而可能對應很多病症，鼠疫、霍亂、麻風、痢疾甚至流感，這些現代人看來迥然不同的病症，對古人而言都算是“瘟疫”。
傳染病的流行需要兩個基本條件，即人口的密集群居和公共衛生較差，上古人煙稀少，近代以後衛生條件逐漸改善，因而在東西方歷史上，中古都是瘟疫橫行的年代。由於漢魏以來社會上習慣於家族聚居，而在兵荒馬亂之際瘟疫爆發時，這更可能造成較大規模的流行，其結果是中古時期反覆出現瘟疫盛行，其頻繁程度為中國歷史上少有。漢魏以來醫者的要務之一，就是辨明並強調傷寒與時氣（時行）病源的差異，但在魏晉到隋唐之間的三四百年裡，醫者對於傷寒、時氣（時行）、溫病（溫疫、瘟疫）的分類，病源及其異同的見解，仍未形成定論。也正因為這一期間瘟疫大流行，為整個社會所關切，“瘟”字才首度頻繁見於文獻記載，影響及於後世。
然而，任何這樣深層次的新舊觀念消長都要經歷相當長的過程。杜正勝曾說，中國歷史上的醫家，大抵可以分成三種類型：上古混同於巫，戰國至唐通合於道，宋代以下攀援於儒。兩漢時治療疾病仍是“巫、醫、道三家並致”，說明人們不大確定何者更“科學合理”；在東漢中晚期出現的《太平經》中就秉持這樣的信念：無論是用方藥（草木方、生物方）還是用灸刺，其所以能除疾治病，主要關鍵還是在於方藥中有鬼神之力（天神；地精；人鬼），能驅使“神、精”替人治病。
孫思邈
魏晉到隋唐這四五百年正處於新舊理念交替之際，這一時期醫術與法術、道術也仍然不太能區分，甚至唐代名醫孫思邈所著《千金要方》中卷二九、三十《禁經》上下，都完全是道教的禁咒；因為古代巫醫一體，故早期中國醫術原本就有“祝由”一科，以祝咒為醫療之法。當時道教之風頗盛，而道士往往集法術與醫術於一身，既會用符咒治病、煉丹延年，也會用草藥、針灸、接骨，還講究如何通過五禽戲等身體鍛鍊來強身“衛生”。晚至金元時期，許多針灸名家往往同時又是鍊金術士或用符籙治病的行家，還有一些則被明確地指認為是主流的全真派道士。
這樣一個時代背景，當然會影響人們如何認識、應對瘟疫。雖然南北朝時多次瘟疫大流行，人們也有了應對經驗，但隋巢元方《諸病源候論·疫癘病諸候》論述瘟疫時仍說：“其病與時氣、溫、熱等病相類，皆由一歲之內，節氣不和，寒暑乖候，或有暴風疾雨，霧露不散，則民多疾疫。病無長少，率皆相似，如有鬼厲之氣，故云疫癘病。”在這裡，前半段基於氣化宇宙觀，但後半卻又說到“如有鬼厲之氣”，和早先的巫術思維藕斷絲連。
甚至最早記載“瘟”字的東漢蔡邕《獨斷》就說：“疫神：帝顓頊有三子，生而亡去為鬼，其一者居江水，是為瘟鬼；其一者居若水，是為魍魎；其一者居人宮室樞隅處，善驚小兒。於是命方相氏，黃金四目，蒙以熊皮，玄衣朱裳，執戈揚盾，常以歲竟十二月從百隸及童兒而時儺，以索宮中，驅疫鬼也。”在這裡，“瘟鬼”隱伏在長江一帶，這本身也表明，在當時人心目中，南方新開發的長江流域傳染病很多，所謂“江南卑溼，丈夫早夭”（《史記·貨殖列傳》）。
到後世，就出現了所謂“瘟神”，相信瘟疫正是有神靈執掌的。餘新忠發現，直至清代，人們仍“視鬼神為瘟疫病原”，而這一點“最集中地體現在‘大疫流行，必有鬼神司之’這樣一種認識之中”。不過確切地說，進步畢竟已經出現，因為“瘟神”已經不是“癘鬼”——“癘鬼”是在病人身上作祟的邪惡力量，驅逐它才可以重獲健康；但潛伏在瘟疫患者身上的卻不是“瘟神”而是瘟疫本身，瘟神只是掌管它的神靈。換言之，前者相當於疾病的人格化，後者卻是疾病控制者的神格化。
大抵也是從漢魏南北朝時期起，南方開始深入開發，另一個新字“瘴”也開始頻繁見諸文獻。揚雄《方言》和許慎《說文解字》中均無“瘴”字，一般認為它的出現不會早於東漢初期。山林中的“瘴”雖然與人際傳染的“瘟”明顯有別，但卻同樣是一種“氣”；但在典籍中，這也牽涉到複雜的理念，左鵬甚至認為所謂的“瘴”只是一種意象，起源於中原漢人到達嶺南等地後，因水土不服、自然條件惡劣等原因而產生的觀念。將自己無法理解的病因歸結於看不見摸不著的“氣”，這說起來並非只有漢人才這樣，中古藏區和帕米爾地區的居民甚至將空氣稀薄帶來的高原反應也歸結為大地吐出的毒氣，或是起因於有毒的雜草。
在西方，瘟疫起初也是讓人無法理解病因的神秘疾病，傳染的概念出現時，甚至在希臘文裡都沒法找到任何一個特定的詞來準確地給它命名。雖然意大利醫生吉羅拉摩·弗拉卡斯托羅已經在他1546年出版的《傳染病》（De Contagione）一書中率先提出“疾病由病菌引發”的觀點，但17世紀的歐洲人都還相信瘟疫是通過有毒的氣團進行傳播的，這些氣體無色無形卻足以致命，人們希望通過香味濃重的花束和薰香來驅趕病毒。甚至直至19世紀初，歐洲很多醫生和植物學家還譴責森林裡有致人疾病的瘴氣，並把伐光樹木推薦為一種公共健康措施。事實上，一直要到1883年德國科學家羅伯特·科赫發現霍亂孤菌、1884年德國細菌學家格奧爾格·加夫基成功分離出傷寒桿菌以後，惡臭具有危害性的觀念才最終失勢。1894年，香港爆發鼠疫，這成為細菌學在中國最初實踐的契機，此後，上海等沿海口岸建立的醫院和衛生機構都開始將細菌學作為一門重要的研究科目引入。微生物（當時將細菌理解為一種“微蟲”）才開始成為中國知識精英對瘟疫病因的解釋。
霍亂弧菌
為什麼中國人對瘟疫的認識在逐漸擺脫最初的巫術理念，基於氣化宇宙觀發展出新理論之後，卻沒能再往前走一步呢？這裡面的原因當然極為複雜，但有一點值得指出：在中國思想中，“氣”無處不在，但卻不是一種物質，因而只能通過“調理”來重新恢復陰陽、寒熱平衡的方式治病；而在西方觀念中，或許同樣認為毒氣是引發瘟疫的病因，但他們卻認為這“氣”是一種物質，是可以進行觀察、分析、研究的對象。事實上，18世紀的法國化學家拉瓦錫從空氣中識別並命名氧氣和氫氣，也是同一方法的結果。在這樣的邏輯思維驅使下，發現瘟疫真正的病原只是一個時間問題，但在中國文化中，就只能發展出中醫了。
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