心电图做为临床广泛应用的辅助检查手段，可以提示很多诊断信息，尤其是可预示猝死；其中de Winter综合征，是指胸前V1到V6导联J点压低1－3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖的心电图现象，它是冠状动脉左前降支近段严重狭窄或闭塞的心电图特征表现之一；与Wellens综合征一样，均是冠状动脉综合征中相对比较少见、但又是比较容易被忽视的，且具有特征表现的心电图现象；是一种需要紧急处理的、容易发生猝死的冠状动脉综合征；其早期识别对预防冠心病的猝死有重要的指导意义。
一、典型病例
1、男性，40岁，因突发胸痛伴大汗3小时就诊。自述患者于3小时前无明显诱因出现心前区闷痛，症状持续约1小时不缓解，就诊于当地诊所，诊所医生做心电图显示V1-V5导联上斜型下移伴T波高尖，疑似心肌缺血，遂按冠心病，心肌缺血处理，给予吸氧；硝酸甘油0.5mg间隔5min口含两次，阿司匹林，0.3g，嚼服；建立静脉通道，硝酸甘油5mg，加入500ml糖水中输注等处理；患者胸痛仍不缓解，遂给予吗啡3mg壶入，胸痛才缓解。
因患者胸痛持续时间较长，心电图有ST－T改变，诊所医生怀疑急性心肌梗死，随后呼叫急救中心转运致大医院；急救医生在到达诊所时，再行心电图检查，仍显示V1-V5导联上斜型下移，伴T波高尖，和前次心电图比较无明显改变，开始进行转运。当患者刚到急诊抢救室后，突然出现意识不清，双眼上翻，全身抽搐，心电监护显示心室颤动，行120焦耳双向波非同步电除颤后，转复为窦性心律，意识也随即恢复。急诊医生复习前两次心电图，认为是de Winter综合征，随即送入心导管室进行冠脉造影，结果显示左前降支近段完全闭塞，植入一枚支架后，远端血流恢复良好，转入冠心病监护室住院治疗一周后，出院继续康复。
2、男性，45岁；因突发胸痛伴大汗8小时就诊。自述患者于8小时前无明显诱因出现心前区闷痛，症状持续约2小时不缓解，就诊于二级医院，心电图示窦性心律70次/分，V2-6导联上斜型下移改变，值班医生未予特殊重视，患者因症状持续不缓解转院。
既往无高血压、糖尿病、高脂血症史，吸烟约20余年。查体：BP 119/81mmHg，双肺呼吸音清，无干湿性啰音；心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
患者于来诊后复查心电图，显示为胸前V2-6导联上斜型下移，疑似“急性广泛前壁心肌梗死”，并送入心内导管室行急诊冠脉造影术，结果显示冠状动脉左主干正常，前降支近中段于第一间隔支后发出后完全闭塞，左旋支及右冠状动脉未见明显狭窄；于前降支近段植入一枚支架后，血流恢复TIMI3级。
术后心肌损伤标志物如肌酸激酶MB同工酶，肌钙蛋白T等均升高，伴动态改变；超声心动图示左室前壁、侧壁及前间隔中段至心尖部运动减弱，左室心尖部几乎无运动。在术后大查房时，复习患者外院首诊时心电图，认为是de Winter综合征。
3、男，42岁，因活动后突发胸痛3小时来诊；既往有高脂血症史，无糖尿病、高血压、和通风等病史。查体：BP 120/80mmHg，一般情况尚可，双肺呼吸音清，无干湿性啰音；心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部和四肢检查未见明显异常。
急诊心电图示窦性心律，V2-6导联上斜型下移，符合de Winter综合征改变。
经验丰富的急诊医生迅速启动急性冠脉综合征急救绿色通道，紧急行冠脉造影术，结果显示患者冠状动脉右冠优势型，左前降支近段完全闭塞，右冠状动脉近段30％狭窄。
于前降支近段植入一枚支架后，远端血流恢复；后收入监护病房；动态观察心肌损伤标志物，肌酸激酶MB同工酶，肌钙蛋白T等均轻度升高并伴动态改变，超声心动图检查显示左室前壁运动稍减弱，于住院一周后痊愈出院。
二、讨论
早在2008年，荷兰鹿特丹心内科医生de Winter等人在《新英格兰医学杂志》上，首先报道一种ST段不抬高、但与左前降支近段闭塞相关的心肌梗死超急性期心电图表现模式；这些学者通过回顾其心脏中心1532例左前降支近段闭塞的急性冠脉综合征心电图时发现，其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死超急性期心电图改变，其心电图特点主要为：
① 胸前V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；
② QRS波通常不宽或轻度增宽；
③ 部分患者胸前导联R波上升不良；
④ 多数患者aVR导联ST段轻度上抬。后被命名为de Winter综合征。
由于临床医师对此心电图改变认识不足，可导致诊治时间延误。
1 、临床特点
通常认为胸前导联对称、高尖的T波是超急性期前壁心肌梗死的表现，并将很快演变为ST段抬高。
但Verouden等学者在急性前壁心肌梗死行直接经皮冠状动脉介入术中发现，1890例患者中有35例存在de Winter综合征心电图表现（约占2.0％），平均心电图记录时间为症状发作后1.5小时；从首次心电图到急诊冠脉造影前该心电图特征一直保持不变，并没有观察到ST段抬高的过程；这些患者急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变，犯罪病变部位均在前降支近段，术前约86％患者前降支血流为完全闭塞或TIMI 1级，急诊经皮冠状动脉介入术后de Winter综合征该变消失。与ST段抬高型急性前壁心肌梗死患者相比，有此心电图表现的患者表现为更年轻、多为男性及患有高胆固醇血症。
2 、发生机制
de Winter综合征患者不出现典型ST段抬高的心肌梗死超急性期心电图改变，而表现为胸前V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖，且通常不会进展为ST段抬高型急性心肌梗死，其ST－T改变的确切机制，目前尚无满意的解释；有学者推测ST段改变与T波高尖，可能与心肌损伤时细胞膜内外钾离子水平变化、缺血心肌顿抑有关。
3 、临床意义
有学者认为，de Winter综合征可能是ST段抬高型急性心肌梗死的早期改变，也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现；de Winter综合征不能归为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征，但应视为ST段抬高型急性心肌梗死等危心电图改变。
由于该心电图表现易被忽视或被误诊为可逆性前壁心肌缺血，从而导致再灌注时间明显延迟，因此全科医师在处理急性胸痛患者时，如发现有此心电图特征，应建议立即行急诊冠脉造影及再灌注治疗，需强调的是，目前的研究资料还不支持该类患者进行静脉溶栓治疗。
4 、鉴别诊断
首先de Winter综合征应与心内膜下前壁心肌缺血相鉴别，后者心电图常表现为一过性前壁导联ST段下移伴T波改变，造影上左前降支多数未闭塞，预后相对较好；而患者如出现持续性de Winter综合征改变，冠状动脉造影结果多为左前降支近段急性闭塞，提示大面积前壁透壁性缺血，预后相对较差。
其次，需注意与Wellens综合征的异同，两者均是急性冠脉综合征中相对比较少见、但又是比较容易被忽视的特征心电图现象，其心绞痛症状与心电图改变呈非同步性；二者犯罪病变均在前降支近段，冠脉造影结果均提示患者前降支近端存在严重狭窄；其不同之处在于心电图特征性改变，Wellens综合征为T波双支对称性深倒置，不涉及ST段改变，短期内容易进展为急性广泛前壁心肌梗死；而de Winter综合征为心电图表现为T波对称高尖，伴ST段压低，多数情况下不会进展为ST段抬高型急性心肌梗死。
总之，认识de Winter综合征对于高危不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者的鉴别诊断有重要意义；当胸痛患者若出现ST段上斜型压低伴T波高尖，应警惕de Winter综合征可能，罪犯病变部位常为前降支近端严重狭窄，临床上需按照ST段抬高型急性心肌梗死进行处理，并及时开通冠脉介入治疗绿色通道。
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