ACC Clinical Bulletin: cardial implications of COVID-19

冠状病毒的流行病学背景

1. COVID-19于2019年12月下旬首次报告，最早于中国武汉发现。
2. COVID-19是一种类似于SARS和MERS的β冠状病毒感染，表现为病毒性肺炎，人群广泛易感。
3. 截至2月12日，在28个国家/地区，已有45,204例确诊病例和1,117例死亡病例；与SARS和MERS相比，COVID-19似乎具有更高的传染性和较低的病死率。
4. 99%的病例来自中国大陆，尽管采取了积极的遏制措施，但病例数仍在快速增加。

病例报道中COVID-19对心脏的早期影响

1. 早期病例报告表明，患有基础疾病的COVID-19患者发生并发症或死亡的风险较高；高达50％的住院患者有慢性疾病。
2. 40%的COVID-19确诊住院患者具有心血管或脑血管疾病。
3. 最近一项138例COVID-19住院患者的病例报告中，19.6％患者进展至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：

• 16.7%的患者出现心律失常，7.2%的患者出现急性心脏损伤；
• 8.7％的患者出现休克，3.6％发生急性肾损伤；
• ICU患者的并发症发生率普遍更高。

4. 首次报告的死亡病例是一位61岁的男性，有长期吸烟史，死于急性呼吸窘迫、心力衰竭和心脏骤停。

5. 早期未发表的第一手报告表明，至少某些患者出现了心肌炎。

类似的病毒性呼吸系统感染大流行潜在的心脏影响

1．流感：1918年流感以外的所有流感大流行中，

2．普通病毒感染：众所周知，病毒性疾病是慢性心血管疾病的一个不稳定因素，这是感染所致的代谢需求增加与心脏储备减少之间失衡的综合后果。病毒感染连同合并的肺炎将直接和间接影响心血管系统。

（1）冠心病和心力衰竭患者发生急性事件或病情恶化的风险会增加；病毒性疾病可以通过若干机制破坏冠脉斑块的稳定性，其中包括最近已在COVID-19报道的全身性炎症反应；

（2）多种共病(糖尿病、肥胖、高血压、慢性阻塞性肺疾病和慢性肾脏病)能够进一步增加风险。

3．SARS/MERS：尽管已发表的SARS/MERS心血管并发症的文献很少，在没有更详细的COVID-19报告的情况下，以下资料可供参考。

（1）60％的MERS患者先前已有一种或多种疾病，导致预后较差；专家指导建议糖尿病、心血管疾病或肾脏病患者应该优先治疗。

（2）SARS和MERS与急性心肌炎、急性心肌梗死和突发心力衰竭有关：

• 一份早期发表的报告中，5例死亡中有2例归因于心肌梗死；
• 这些数据应谨慎解释——提示冠状病毒感染患者的心血管风险增加，但不能推广到更广泛的结果。

（3）甚至在没有基础心脏病的急性SARS患者，经常见到可逆性的、亚临床舒张期左心室功能损伤，可能是全身炎症免疫反应的结果，而非SARS独有；然而，入院时射血分数(EF)较低预示着后期需要机械通气。

（4）一项对121例SARS患者心血管并发症的研究中：

• 71.9%的患者出现持续性心动过速，其中40%的患者在门诊随访期间仍持续出现心动过速；
• 50.4％的患者住院期间持久出现无症状性低血压，1例患者需要正性肌力药物支持；
• 14.9%的患者出现短暂性心动过缓；
• 10.7％的患者出现短暂的心脏扩大，而无心力衰竭症状或体征；
• 1例患者出现短暂的阵发性房颤，自行消失；
• 心血管并发症在统计学上与血氧饱和度下降或入住ICU无关。

当前COVID19不确定的临床指导

1. COVID-19通过飞沫传播，可在体外存活较长时间；采用标准的公共健康和个人策略进行控制和预防以防止传染性疾病的传播，仍然是首要任务。
2. 在COVID-19传播活跃的地区(主要是中国)，合理的做法包括：告知心血管病患者潜在的风险增加，鼓励其采取其他合理的预防措施。
3. 老年人较少可能出现发热，因此应该仔细评估其他症状，如咳嗽或气促。
4. 一些专家建议，在大范围爆发期间，心血管疾病患者应该严格遵循指南指导的稳定斑块药物治疗，以提供额外的保护(他汀、β受体阻滞剂、ACEI和阿司匹林)。但是，这些治疗应根据每位患者量身定制
   。
5. 对于心血管疾病患者，接种最新的疫苗非常重要，其中包括肺炎球菌疫苗，这是因为考虑到继发细菌感染的风险增加；也应谨慎接种流感疫苗以预防其他原因的发热，因为发热初期很容易混淆流感和冠状病毒感染。
6. 根据患者的基础疾病(心血管病、呼吸系统疾病、肾脏疾病和其他慢性疾病)情况，对COVID-19患者进行分类、优先治疗，可能是合理的。
7. 在冠状病毒感染的情况下，急性心肌梗死的典型症状和体征可能被掩盖，可导致漏诊。
8. 对于COVID-19没有广泛传播的地区的心血管病患者，重点仍是流感的威胁，疫苗接种和经常洗手非常重要，应该继续遵循原有的慢性病相关指南的治疗。
9. COVID-19是一种快速流行的传染病，其临床情况尚不确定，医务人员应该准备好根据所获的更多信息去调整治疗。

个人解读： 部分COVID-19患者会出现心脏受累情况，主要表现为各种心律失常、心肌炎、心肌梗死或其他急性心脏损伤，严重者会出现心力衰竭甚至休克。这种情况更多见于原来就有心、脑血管疾病、糖尿病、 慢性肾脏病等疾病的人群。这类人群更应该强化自我防护意识，尽可能提前注射疫苗（如13价或23价肺炎疫苗）预防继发性感染。非新冠肺炎的心脏病患者应该继续按医嘱服药，不要随意改变原有治疗或停药，尤其他汀、β受体阻滞剂、ACEI和阿司匹林等药物。

参考:ACC Clinical Bulletin Focuses on Cardiac Implications of Coronavirus (COVID-19)

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