2020-02-11 15:16:36 呼吸界

最近，<strong>應該用CT檢查代替核酸檢測來診斷新冠狀病毒肺炎的爭議引起業內廣泛關注，對此，我們專訪了上海交通大學附屬瑞金醫院黨委書記、中華醫學會呼吸分會主任委員瞿介明教授。

新冠診斷是一個綜合臨床思辨的過程

首先，新冠肺炎的診斷是一個臨床綜合思辨的過程，即要根據患者的臨床症狀和體徵，然後是影像學，無論是胸片還是CT，看到肺部有新發的浸潤影。針對新冠肺炎來說，還有病原微生物診斷的要求。目前來說最快速的方法就是核酸檢測。對於新發的傳染病，核酸診斷非常關鍵，所以說這是一個綜合的診斷。

在臨床綜合判斷的過程需考慮發病率的高低：一個是在湖北等有多發病人的區域。如果目前的診斷中和臨床症狀非常吻合，包括病史、臨床表現、實驗室檢查，再加上影像改變，加上他在高發區裡，那麼即便核酸一次陰性，也不能輕易放掉。第五版指南里把它作為臨床診斷。

另一方面，在一些非高發地區，因為更多可能是其他病原體所致的肺炎，他們有的也有影像學改變、發燒等臨床症狀，特別是病毒性肺炎，白細胞也會低，很容易造成混淆。所以在一些病例不多的非高發區，要更多地強調反覆多次的核酸檢測，提高檢測試劑的敏感性、加強質量控制和標本採集的規範，從而提高診斷的陽性率。

造成當前新型冠狀病毒核酸檢測假陰性的可能原因

核酸檢測對於一個傳染病的病原學檢測來說是金標準，不能用CT替代。尤其對於新發傳染病，必須要做核酸檢測，以期準確做到早發現、早報告、早隔離、早治療。

理論上，核酸檢測是能快速確診新型冠狀病毒感染的方法，但是如何保證核酸檢測結果的及時性和準確性對當前疫情防控具有非常重大的意義，也是現階段疫情防控的難題。引起當前新型冠狀病毒核酸檢測假陰性的可能原因有以下幾個方面：

1、非常時期國家監管的「綠色通道」：為緊急應對當前疫情，目前國內先後已有至少7種新型冠狀病毒核酸檢測試劑被批准上市。國家藥品監督管理局的努力有效地緩解了疫情防控中試劑不足導致疑似病例無法儘早確診的問題，但大量試劑的緊急上市需警惕出現產品質量和過度宣傳等問題。

2、大樣本病毒基因組研究及臨床驗證的缺失：新型冠狀病毒屬於RNA病毒，很不穩定，容易產生變異。現在針對該病毒的研究剛剛開始，病毒基因的變異頻率如何、是否存在突變熱點或進化上的保守區域都尚未可知。在現階段的特殊時期，這些試劑在臨床應用之前無法保證必要的方法學驗證，也很難排除大規模人群中存在個別樣本由於擴增區突變導致假陰性的可能。

3、臨床採樣導致的誤差：在各種核酸檢測樣本採樣中，鼻、咽拭子是最常用的採樣方式，但是這類樣本的病毒核酸檢出率與病毒感染進程密切相關。而目前對新型冠狀病毒的自然病程並不完全清楚，採樣的最佳時機仍不確認。

4、樣本運輸的限制：採樣後樣本的保存和運輸同樣會影響檢測結果。各種RNA病毒的核酸由於自降解和生物酶介導的降解，是最難以穩定保存的生物分子之一。

5、試劑缺乏監控核酸提取質量的內標以及樣本間、樣本內重複：目前的檢測試劑大多僅針對核酸提取後的檢測，而對於RNA提取的方法以及質量未做明確說明；加入到體系內擴增的樣本量也通常以體積而非RNA量來約定，這可能導致不同方法學提取的RNA質量良莠不齊、從而影響到最終的擴增效果。

如將CT表現作為確診標準，就可能有將流感等其他病毒性肺炎甚至非感染性疾病誤判新冠的風險

疾病的診斷是由臨床醫生結合病史、臨床表現、實驗室檢查和輔助檢查做出的綜合判斷。對於肺炎，影像學檢查尤其是胸部CT掃描是非常重要的輔助檢查

，它不僅是診斷肺炎不可或缺的手段，而且特徵性影像學表現能夠對肺炎的致病原作出提示。

胸部CT徵像及其組合有助於臨床醫師判斷肺炎致病原的大方向，如細菌性肺炎、病毒性肺炎等；如果CT上有相對特異性的徵像，有經驗的臨床醫師結合患者流行病學史、免疫狀態和臨床表現不難一眼「猜出」致病原。但是影像學診斷領域有句老話叫做「同病異影，異病同影」，就以病毒性肺炎而論，其致病原可以是流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒等等，而混合感染更增加了僅從CT推論致病原的難度，對於基層或者非專科醫師準確度更低。此外，肺間質病、肺水腫等非感染性疾病也可出現類似徵像。

對於傳染性很強的2019-新型冠狀病毒，如果將CT表現作為確診標準，就會存在將流感等其他病毒性肺炎誤判為新冠狀病毒肺炎的風險；而如果將這些患者當作確診病例與真正的新冠病毒肺炎患者收入同一個病房治療，則可能存在被傳染風險。

目前，在湖北以外地區，新型冠狀病毒肺炎的發病率低於流感等其他冬春季常見病原體所致肺炎，病原學檢測仍應是確診唯一的標準。