王先生30岁，是银行的中层领导，单位组织的查体年年参加。今年查体B超提示左肾囊肿，查体中心建议到泌尿外科就诊。“囊肿我知道啊，每年查体都说我有囊肿，已经发现6年了，我咨询过学医的朋友，都说小囊肿不用手术啊” “为什么要做CT，我们单位查出好几个囊肿来为啥就我得查CT”来到门诊的王先生提了一串问题。我在门诊接诊后对王先生做了简单查体没有发现明显异常，我告诉他肾囊肿一般都建议查CT，必要时还要查增强CT，为的是排除囊性肾癌。
住院后查了肾CT的平扫和增强CT，结果显示：左肾上级囊性占位，Bosniak分级Ⅳ级。随后我又建议他行CTU（增强CT，包括CTA）来进一步确认囊性肿物的大小，位置，血管的情况和周围组织脏器的关系。结果显示左肾上级的一个大部分表面积都位于肾实质内的囊性肿物，局部有实性结节，可见血流信号，伴有“快进快出”的影像学特征。进一步确认了Bosniak分级的Ⅳ级特征。高度怀疑恶性可能。
王先生对自己的病情并不避讳，他在网络上查了很多肾囊肿的资料，他提出的要求是1）之前的几年已经查体B超查出来囊肿了，最初发现是6年前，大小是1.8cm，最近这几年大小长了，入院CT查出来是4cm，问能不能确认是良性还是恶性？2）能不能做囊肿切除，把肾保留下来；3）万一是恶性的，保肾和切除的优缺点都是什么？我告诉他，肾囊肿和囊性肾癌时完全不同的两种病，也就是说一般不认为囊性肾癌是由单纯性肾囊肿发展来的，囊肿就是囊肿，囊性肾癌就是囊性肾癌，即时是小的时候伪装成囊肿的肾癌，它也不是良性的。最早查体时发现的小囊肿，就应该到医院去查CT，以排除囊性肾癌。因为泌尿系超声很难对小的肾囊性肿物做出准确地定性诊断。肿瘤的良恶性是靠血流，靠增强CT。对于小的肾脏囊性肿物超声的假阴性和假阳性都很高。超声诊断可以作为筛查的手段，但如果是准确诊断的即使是超声造影，也存在假阴性可能。所以一定要查CT！以排除恶性肿瘤的可能。做完增强CT后我们做了最先进的依据增强CT数据的数字化的3D打印模型，从模型上看囊性肿物位置很不好，位于肾上级内部，外露的很少，和大血管收集系统关系非常密切。在治疗手段上，我们给出了王先生几个建议1）选择做微创腹腔镜肾根治性切除术；创伤小，恢复快，转天下地，术后出血、尿瘘风险极低；2）做开放的肾部分切除，完整切除囊性包块，减少热缺血时间。经过协商后，家属和患者选择了做腹腔镜根治手术。手术很顺利成功，手术后恢复的很好，病理提示为肾透明细胞癌Ⅱ级版囊变，免疫组化Vimentin, CD10, RCC, CAIX阳性，CK7灶性阳性。肾门血管断端，输尿管断端，肾盂、肾周脂肪均阴性。肾门淋巴结5酶均未见转移癌。1个月后复查一切正常。
紫色的是肾脏，黄色的是伪装成囊肿的肾癌，蓝色的是肾静脉和下腔静脉，红色的是肾动脉和腹主动脉。
数字化技术消除肾脏的轮廓后显示出完整的囊肿位置和血管、肾盂肾盏收集系统地关系。
肾囊肿是最常见的肾脏疾病，肾囊肿分为单纯性肾囊肿和复杂性肾囊肿。临床中看到的，查体发现的90%以上的都是单纯性肾囊肿。尤其是那些较小的肾囊肿，1-2cm的，经常不会引起人们的注意，很多学医的人会告诉他们小囊肿不需要治疗。于是，肾囊肿较小的患者也就放松了警惕，而失去了去医院复查就诊的机会。那么小的肾囊肿真的不需要检查吗？真的不需要治疗吗？
通常意义上查体发现的小于3-4cm的囊肿是不需要手术治疗的。但是查体发现肾囊肿以后一定要查个CT！
单纯性肾囊肿是由诊断标准的，包括
1） 圆形或者卵圆形；
2） 边缘锐利和周围组织界限清除；
3） 囊壁光滑，壁薄；
4） 均一性，无钙化或分隔；
5） 内容物为水样密度，无实性结节；
6） 静脉用造影剂增强影像学检查显示囊肿不强化。
1）---5）是必须标准，第六条是可选标准。
复杂性肾囊肿的诊断标准包括
1） 需要用注射造影剂的影像学来评估；
2） 复杂性肾囊肿至少需要以下特征之一：高密度液体区，钙化、分隔，实性成分增强有强化。
3） 非增强CT显示囊肿的CT值大于20Hu（亨氏单位），也称高密度囊肿，最常见的原因是里面有出血或者高密度的蛋白。
4） 可用Bosniak分级来进行描述复杂性肾囊肿。Bosniak分级是根据第一条标准进行的分级，分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ。前两条被认为是良性病变，后两条被认为是恶性肿瘤可能。
泌尿系超声仅仅是个筛查的手段，门诊上一般我看到的患者都会建议他去查CT平扫，除非泌尿系超声的报告是由专业经验丰富的泌尿外科超声医师认为是单纯性肾囊肿，但请记住：CT是客观的影像检查，B超是带有一定经验的主观倾向的检查，经济、便捷，但准确性差！所以CT是排除囊性肾癌的利器，必要时还要查增强CT，CTU。
再讲了一个例子：之前我在门诊看过一个2.5cm的囊实性占位，因为患者长期透析，肾功能衰竭，无法做增强CT，做了CT平扫和核磁平扫均不能明确诊断，最后在肿瘤医院查了超声造影，诊断结果考虑为良性可能。这个患者在我门诊又找我看片子时我建议他做肾切除，理由是1）超声造影存在假阳性和假阴性，越小的肿物诊断越有局限性。且肾衰的患者血流信号不是很典型。2）CT平扫和核磁都显示囊肿壁很厚，存在结节，并且有稀疏微弱强化，关键的是1年进展长大了接近1.5cm。生长速度过快。3）本身已经透析，患肾无生理功能。这例患者最后按照我的建议做了腹腔镜肾根治性切除术，术后病理结果提示为肾透明细胞癌。
几个关心的小问题
肾囊肿为什么需要做手术？
肾囊肿对人的影响主要在于肾囊肿进行性增大，压迫周围的肾实质，造成膨胀性生长边缘的肾实质受压、缺血、有效肾单位萎缩、肾皮质变薄、退变，随着囊肿增大，肾囊肿周围肾实质越来越薄，有效肾单位越来越少，超过4cm以后，即使做了囊肿手术，囊肿所在的位置那个“陨石坑”也会终身携带了。严重的肾囊肿可以引起腹痛和包块，破入集合系统后引起血尿，压迫肾盂输尿管引起梗阻，感染、积脓；肾脏受压缺血激活人体肾素血管经张素系统，引起高血压。手术的目的在于通过囊肿去顶，减少肾囊肿周围肾实质压力，避免和减轻肾实质萎缩，而不是单纯的切除囊肿，目的是为了保护肾功能！
查体发现肾囊肿怎么办？
小于3-4cm的肾囊肿，建议查CT明确囊肿性质，如果明确诊断为单纯性肾囊肿，不建议手术，如果是复杂性肾囊肿，Bosniak分级为Ⅲ或者Ⅳ级的，建议手术！因为Ⅲ级恶性程度大于50%，Ⅳ级恶性程度大于90%！！！
肾囊肿手术怎么做，是切除囊肿吗？
肾囊肿手术一般选择做腹腔镜的囊肿去顶，就好比一个房子，把房顶掀掉的意思，吸净囊液，沿囊壁边缘切除囊肿壁送病理化验。做完手术后在肾表面留一个坑状结构，依据囊肿的内陷性生长的程度这个坑状结构大小不一。那为什么不选择吧囊肿完整切掉，还要留置肾实质表面的那层囊肿壁呢？因为这一半的囊肿壁和肾实质是没有界限的，如果强行切除的话，就是按照肾癌那样保留肾单位手术，需要阻断肾动脉血供，切除肾实质一部分，然后再进行缝合，对于一个良性病变来说，第一创伤太大，不值得，第二增加了出血、感染、漏尿的可能。所以，对于肾囊肿来说标准术式就是囊肿去顶，对于小肾癌来说是部分肾切除，也叫作保留肾单位手术。
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